在血液系统恶性肿瘤的化疗过程中，腹泻是最常见也最棘手的并发症之一。与实体瘤患者相比，血液病患者往往叠加了骨髓衰竭、长期中性粒细胞缺乏、广谱抗生素反复暴露以及深度免疫抑制等多重因素，这使得腹泻背后的病因更为复杂，鉴别诊断也更加紧迫。化疗相关性腹泻、感染性肠炎、中性粒细胞减少性小肠结肠炎、移植物抗宿主病（GVHD）以及药物相关性腹泻等常常交织出现，一旦误判，后续治疗方向可能南辕北辙。
近年来，随着新型靶向药物、免疫检查点抑制剂及抗体药物偶联物在血液肿瘤领域的广泛应用，腹泻的病因谱进一步拓宽。以免疫检查点抑制剂为例，其相关腹泻和结肠炎的发生率在不同用药方案中差异明显：抗CTLA-4单药治疗时腹泻发生率可达33%，而联合抗PD-1治疗时为21%~37%[3]。这类新型治疗引发的腹泻，在病理机制、临床表现乃至处理策略上，均与传统化疗相关性腹泻存在本质区别。
基于此，本文将围绕血液病患者化疗后腹泻的病因鉴别框架、关键鉴别要点以及分层对症处理策略展开梳理，希望为临床医生提供一套清晰、可操作的诊疗思路。
化疗相关性腹泻（CID）是血液肿瘤治疗中最常见的胃肠道毒性反应之一。其核心机制在于化疗药物直接损伤肠道黏膜上皮细胞，进而引发绒毛萎缩、隐窝细胞凋亡及肠道屏障功能破坏。在血液肿瘤领域，阿糖胞苷、甲氨蝶呤、伊立替康等药物的致泻风险相对较高。
CID通常表现为化疗后数日至一周内出现的非感染性水样便，常伴腹部绞痛。但在实际临床工作中，简单地将血液病患者的腹泻归咎于化疗药物往往暗藏风险。一项关于肿瘤患者营养管理的综述指出，癌症患者腹泻的病因具有高度异质性，临床评估需要综合考量化疗药物暴露史、中性粒细胞计数、抗生素使用情况以及整体免疫抑制状态等多个维度[2]。
在对症处理方面，洛哌丁胺仍是一线选择，但对于中性粒细胞减少的患者，需格外警惕麻痹性肠梗阻的风险。严重病例可考虑使用奥曲肽，尤其是在处理伊立替康相关的迟发性腹泻时。值得强调的是，启动任何对症止泻治疗前，必须首先排除感染性病因。
化疗后的骨髓抑制期，是血液病患者发生感染性腹泻的高危窗口。中性粒细胞减少不仅推高了细菌感染的风险，也使得肠道黏膜屏障受损后细菌易位的概率显著增加。
其中，艰难梭菌感染（CDI）是最需要警惕的病因之一。反复住院、广谱抗生素暴露以及化疗引起的肠道菌群紊乱，共同构成了CDI的危险因素。其典型表现为水样便伴发热和腹痛，重症患者甚至可能进展为中毒性巨结肠。因此，对于化疗后出现腹泻的血液病患者，特别是近期有抗生素使用史者，应尽早完善艰难梭菌毒素检测。
除CDI外，巨细胞病毒（CMV）肠炎在造血干细胞移植受者中也十分常见，多表现为水样泻或血性腹泻，确诊往往依赖结肠镜活检及CMV PCR检测。此外，轮状病毒、诺如病毒、沙门菌、志贺菌以及寄生虫感染同样需要纳入鉴别范围。粪便培养、病毒PCR检测及艰难梭菌毒素检测，应作为初始评估的常规项目。
中性粒细胞减少性小肠结肠炎（neutropenic enterocolitis），又称盲肠炎，是血液肿瘤患者中一种特殊且可能危及生命的急腹症。其典型病理特征为回盲部肠壁全层炎症，病情进展时可导致肠坏死甚至穿孔。
临床上，该病多在中性粒细胞严重减少的背景下出现，典型三联征包括右下腹痛、发热和腹泻（常为血性）。腹部CT是首选影像学检查手段，典型表现可见回盲部肠壁增厚（通常>4mm）、肠周脂肪条索影及腹腔游离积液。
鉴别的关键点在于：CID一般不伴有局灶性腹部压痛和全身炎症反应，而中性粒细胞减少性小肠结肠炎几乎总是伴随发热及显著的腹部体征。治疗策略需视病情而定，轻症患者可采取保守治疗，包括肠道休息、覆盖肠道菌群和厌氧菌的广谱抗生素以及粒细胞集落刺激因子支持；一旦出现肠穿孔、全层坏死或保守治疗无效，则需紧急外科干预。
随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在霍奇金淋巴瘤、原发纵隔大B细胞淋巴瘤等血液肿瘤中的应用日益普及，ICI相关腹泻和结肠炎已成为血液科医生必须熟练掌握的并发症。
从病理机制来看，ICI相关腹泻与化疗相关性腹泻截然不同——前者源于T细胞过度活化引发的免疫介导性结肠炎症，而非药物对黏膜的直接毒性。一项系统综述和Meta分析显示，抗PD-1/PD-L1抗体相关腹泻和结肠炎的发生率分别为10%和2%，而抗CTLA-4抑制剂伊匹木单抗相关腹泻和结肠炎的发生率分别高达33%和7%[3]。当ICI联合化疗或TKI使用时，各级别腹泻发生率可达17%~56%[3]。
诊断方面，ICI相关结肠炎主要依赖内镜评估和组织病理学检查。内镜下可见弥漫性黏膜充血、糜烂或溃疡形成，组织学特征多为急性或慢性活动性结肠炎伴隐窝结构破坏。管理上需根据严重程度分级施策：轻度（1级）腹泻可对症处理并继续ICI治疗；中度（2级）需暂停ICI并启动口服糖皮质激素；重度（3~4级）则需永久停用ICI，静脉给予糖皮质激素，若激素难治，应考虑英夫利昔单抗或维得利珠单抗[1][4]。
面对血液病患者化疗后腹泻，管理思路需要从单纯的经验性对症处理，转向基于风险分层的精准诊疗路径。临床医生可先依据以下关键信息进行初步分层：中性粒细胞计数、是否发热、腹泻严重程度（CTCAE分级）、有无便血、腹部体征、近期抗生素及免疫抑制剂使用史，以及是否正在接受ICI治疗。
具体而言，对于无发热且中性粒细胞正常的轻中度腹泻患者，可先行对症止泻并密切观察。若腹泻伴有发热和/或中性粒细胞减少，则应同步启动感染性病因筛查（包括艰难梭菌毒素、粪便培养、病毒PCR）和经验性抗感染治疗。而对于接受ICI治疗后出现腹泻的患者，建议适当降低内镜评估的门槛，以便早期明确是否存在ICI相关结肠炎。
上述结果提示，血液病患者化疗后腹泻的病因构成极为复杂，单一的对症止泻策略极易延误严重并发症的诊断。从临床实践角度看，目前更合理的做法是建立基于“感染-药物-免疫-肿瘤”四维框架的系统性鉴别思维，在排除感染性病因和外科急症的前提下，根据具体的病因机制选择针对性的管理策略。
血液病患者化疗后腹泻的鉴别诊断与对症处理，始终是血液肿瘤支持治疗中的核心难题。本文系统梳理了化疗相关性腹泻、感染性腹泻、中性粒细胞减少性小肠结肠炎以及免疫检查点抑制剂相关腹泻四种主要病因的临床特征、鉴别要点和处理策略。
现有证据表明，化疗相关性腹泻的核心机制在于化疗药物对肠道黏膜的直接损伤，洛哌丁胺和奥曲肽仍是主要的对症治疗药物[2]。感染性腹泻在血液病患者中发病风险更高、后果更严重，艰难梭菌和CMV是必须重点筛查的病原体。中性粒细胞减少性小肠结肠炎作为一种潜在致命的外科急症，诊断高度依赖腹部CT，治疗需在保守与手术之间审慎抉择。ICI相关腹泻和结肠炎的发生率因药物种类及联合方案而异，抗CTLA-4治疗相关腹泻发生率可达33%，及时应用糖皮质激素并合理调整ICI是其管理核心[1][3][4]。
需要指出的是，目前针对血液肿瘤患者化疗后腹泻管理的专门性前瞻性研究仍然有限，多数策略借鉴自实体瘤领域的证据和专家共识。不同化疗方案、不同血液肿瘤类型以及不同免疫状态下，腹泻的病因构成和管理侧重点可能存在显著差异，现有证据尚不足以支撑高度个体化的推荐。
总体而言，血液病患者化疗后腹泻不应被简单等同于化疗药物的胃肠道毒性反应。建立系统化的鉴别诊断框架，在排除感染和外科急症的基础上实施分层管理，是改善患者预后的关键所在。未来仍需更多聚焦血液肿瘤人群的前瞻性研究，以进一步优化这一常见并发症的诊疗策略。
参考文献
[1] Bellaguarda E, Hanauer S. Checkpoint Inhibitor-Induced Colitis. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):202-210.
[2] Garutti M, Noto C, Pastò B, et al. Nutritional Management of Oncological Symptoms: A Comprehensive Review. Nutrients. 2023;15(24):5068.
[3] Nielsen DL, Juhl CB, Chen IM, Kellermann L, Nielsen OH. Immune checkpoint Inhibitor-Induced diarrhea and Colitis: Incidence and Management. A systematic review and Meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2022;109:102440.
[4] Zoghbi M, Burk KJ, Haroun E, Saade M, Carreras MTC. Immune checkpoint inhibitor-induced diarrhea and colitis: an overview. Support Care Cancer. 2024;32(10):680.
杨波发布于 
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