结直肠癌肝转移（CRLM）是影响转移性结直肠癌患者预后的关键因素。约半数患者在病程中会发生肝转移，但初诊时仅有20%-30%被评估为可切除[1]。长期以来，手术切除被视为可切除CRLM唯一可能实现根治的局部手段。不过，随着热消融技术的成熟、系统治疗疗效的提升以及多学科诊疗模式的普及，这一传统认知正在发生改变。
近年来，多项高质量临床研究为CRLM的治疗策略提供了新证据。其中，COLLISION III期非劣效性随机对照试验明确了热消融在可切除小尺寸CRLM中的临床地位[2]。与此同时，转化治疗强度的探索（如TRICE试验）、肝动脉灌注化疗（HAI）在术后辅助及转化场景中的应用，以及不可切除CRLM的局部-系统整合路径，均在持续演进[3-5]。
本文将围绕CRLM治疗中的几个核心问题——手术与消融如何抉择、系统治疗在围手术期和转化场景中怎样排序、局部与系统治疗如何有效整合——结合近年关键研究证据进行梳理，以期为临床决策提供参考。
手术仍是金标准，但消融正在改写可切除CRLM的定义
对于可切除的CRLM，手术切除（联合或不联合消融）一直是公认具有治愈潜力的局部治疗手段。但在过去十年间，射频消融（RFA）和微波消融（MWA）等热消融技术取得了长足进步，其适应证已从最初的不可切除病灶，逐步拓展至部分可切除病灶的替代选择。
2025年发表于《The Lancet Oncology》的COLLISION试验，是目前该领域极具影响力的III期随机对照研究[2]。这项国际多中心非劣效性试验纳入了来自荷兰、比利时和意大利14个中心的成年患者，入组标准为≤10个、直径≤3 cm的可切除且可消融CRLM，无肝外转移，ECOG PS 0-2。患者按1:1随机分配至热消融组（试验组）或手术切除组（对照组），主要终点为总生存期（OS）。
结果显示，在意向性治疗分析中，热消融组与手术切除组的OS未观察到显著差异，达到了预设的非劣效性标准。两组在局部无进展生存和远处无进展生存方面同样未见显著差异，但热消融组的不良事件发生率更低，患者恢复也更快[2]。这一结论与此前MAVERRIC研究中瑞典队列的准随机化数据相吻合——后者同样提示MWA与手术切除的生存结局具有可比性，且消融组的治疗相关并发症发生率和住院时间明显降低[6]。
值得注意的是，COLLISION试验的专家委员会还基于三维肝脏模型提出了一个实用的解剖学决策框架：表浅位置（距肝表面<3 cm）的CRLM更适合手术切除，而深部病灶则优先推荐消融[7]。这种基于解剖位置的判断逻辑，为多学科团队讨论提供了更为客观的依据。
不过，现有证据仍有局限。COLLISION试验仅纳入了≤3 cm的病灶，对于3-5 cm的CRLM，消融能否达到与切除相当的局部控制率，目前尚缺乏随机对照数据支持。正在进行的New Comet试验将纳入≤5个、直径≤3 cm的CRLM，并以12个月局部复发率为主要终点，有望进一步补充相关证据[8]。
对于初始不可切除的CRLM，系统治疗的核心目标是实现“转化”，即通过缩小肿瘤使原本无法切除的病灶获得手术机会。在这一过程中，治疗强度与时机的把握尤为关键。
TRICE试验是一项在中国7个中心开展的开放标签随机对照研究，共纳入146例RAS/BRAF野生型、初始不可切除CRLM患者，旨在比较西妥昔单抗联合FOLFOXIRI（三联组，n=72）与西妥昔单抗联合FOLFOX（两联组，n=74）作为转化方案的疗效[3]。结果表明，三联组的主要终点客观缓解率（ORR）在数值上更高，但两组间的R0切除率差异未达到统计学显著性。同时，三联组的3-4级不良事件发生率显著上升，尤其是中性粒细胞减少和腹泻[3]。上述结果提示，在RAS/BRAF野生型人群中，单纯依靠强化化疗骨架来提升转化率的策略，需要谨慎权衡毒性风险。
在术后辅助治疗方面，2026年发表于《Journal of Clinical Oncology》的一项随机II期试验提供了重要参考[4]。该研究纳入了≥4个CRLM并接受根治性手术（切除或消融）的患者，将其随机分配至术后HAI奥沙利铂联合静脉LV5FU2组（n=50）或单纯静脉LV5FU2组（n=49）。中位随访59个月后，HAI组的肝脏无复发生存期（h-RFS）显著优于静脉组（中位25个月 vs 12个月，HR 0.63，95% CI 0.40-0.99，P=0.047），中位总生存期也呈现出获益趋势（74个月 vs 未定义，HR 0.60，95% CI 0.32-1.12，P=0.10）[4]。这一发现为高复发风险CRLM患者术后应用HAI提供了新的循证依据。
针对复发场景，III期随机对照研究方案COLLISION RELAPSE试验正在探索一个关键问题：对于可接受局部治疗的复发性CRLM，新辅助系统治疗序贯局部治疗是否优于直接进行局部治疗[5]。该研究计划纳入360例患者，主要终点为OS，其结果将直接影响复发CRLM的治疗排序策略。
不可切除CRLM的局部-系统整合：从单一序贯到多维并行
对于确实无法实现R0切除的CRLM患者，治疗目标需从“根治”转向“疾病控制与生存延长”，但这并不意味着局部治疗失去了价值。当前的治疗理念更加强调系统治疗与肝脏定向治疗的多维整合。
FOXFIRE、SIRFLOX和FOXFIRE-Global三项III期试验的合并分析显示，在一线FOLFOX化疗基础上加用选择性内放射治疗（SIRT，使用钇-90树脂微球）并未改善不可切除CRLM患者的OS（HR 1.04，95% CI 0.90-1.19，P=0.61）[9]。这意味着SIRT不宜作为不可切除CRLM的常规一线联合策略。但在化疗难治性、以肝脏病灶为主的后线治疗中，SIRT仍可能具备一定的临床价值。
SULTAN UCGI 30/PRODIGE 53试验探索了另一种强化思路：针对系统诱导化疗后仍不可切除的肝脏局限性CRLM患者，比较HAI奥沙利铂联合系统化疗与单纯系统化疗的转化率[10]。尽管该试验因入组缓慢提前终止（仅入组26例），但探索性分析提示，HAI联合组的转化切除/消融率在数值上更高（64% vs 22%，OR 0.16，95% CI 0.02-1.2，P=0.09），客观缓解率也显著更优（80% vs 11%）[10]。虽然这一信号尚未达到统计学显著性，但为不可切除CRLM的HAI强化策略指明了值得进一步验证的方向。
此外，肝移植作为不可切除CRLM的治疗选择正受到越来越多的关注。TRANSMET试验比较了肝移植与单纯化疗的疗效，据报道其5年OS率已接近可切除患者的水平[1]。目前该策略已在部分国家的指南中获得推荐，但供体稀缺和免疫抑制带来的长期风险，仍是限制其广泛应用的主要障碍。
多学科决策框架：从"是否可切除"到"如何最优组合"
综合上述证据可以看出，当代CRLM的治疗决策已不再是简单的“可切除就手术，不可切除就化疗”的二元模式，而是演变为一个需要多学科团队（MDT）综合考量肿瘤生物学行为、解剖学特征、患者基础状况及治疗目标的复杂过程。
现有证据支持以下决策思路：对于≤3 cm、数量有限（≤10个）的可切除CRLM，热消融可作为手术切除的有效替代，尤其适用于深部病灶或手术高风险患者[2][6]。对于初始不可切除但潜在可转化的CRLM，应结合RAS/BRAF状态和患者耐受性制定系统治疗方案，化疗强度的提升必须与毒性风险充分权衡[3]。对于高复发风险（如≥4个CRLM）的术后患者，可考虑采用HAI辅助化疗以改善肝脏无复发生存[4]。至于复发CRLM，新辅助系统治疗序贯局部治疗的最终价值，仍有待COLLISION RELAPSE试验的结果予以明确[5]。
需要强调的是，上述框架中的多个关键环节仍缺乏高级别证据支撑。例如，消融与切除在3-5 cm病灶中的直接比较、最佳围手术期系统治疗的时长、免疫治疗在MSI-H CRLM围手术期的作用，以及液体活检指导下的个体化治疗排序等，均是未来研究亟待解决的重要方向。
本文围绕结直肠癌肝转移中手术、消融与系统治疗的排序策略，梳理了近年来的关键研究进展。COLLISION III期试验的结果标志着热消融在可切除小尺寸CRLM中地位的实质性提升——对于≤3 cm的病灶，消融在OS上非劣效于手术切除，同时具备更低的并发症发生率和更快的恢复速度[2]。这一发现正推动临床实践从“手术唯一”向“手术与消融互补”的模式转变。
在系统治疗排序方面，TRICE试验提示，对于RAS/BRAF野生型初始不可切除CRLM，单纯强化化疗骨架（FOLFOXIRI对比FOLFOX）联合抗EGFR治疗并未带来显著的转化率提升，反而增加了毒性负担[3]。术后HAI辅助化疗则在≥4个CRLM的高复发风险人群中展现出改善肝脏无复发生存的潜力[4]。对于不可切除CRLM，HAI联合系统化疗的强化转化策略虽在探索性分析中释放出积极信号，但整体证据强度依然有限[10]。
当前证据的主要局限在于：消融与切除的长期（>5年）OS数据尚不充分；多数随机试验仅覆盖了≤3 cm的病灶；不同研究对“可切除性”的界定存在异质性；且缺乏生物标志物指导下的个体化排序数据。
从临床实践角度看，CRLM的治疗排序不应是单一模式的线性推演，而应依托MDT讨论，全面评估肿瘤生物学行为、解剖分布、患者整体状况及可用技术资源，进而制定个体化的多模式整合方案。未来仍需更大样本量、更长随访周期的随机对照研究及真实世界数据，来进一步完善这一决策体系。
参考文献
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金国梁发布于 
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