放射治疗在恶性肿瘤综合管理中不可或缺，但由其引发的恶心呕吐（RINV）却常常未得到足够重视。数据显示，约50%-80%的放疗患者会经历不同程度的恶心呕吐，这不仅显著降低生活质量与治疗依从性，甚至可能迫使放疗中断或终止，进而影响肿瘤控制效果[1][2]。相较于化疗所致恶心呕吐（CINV）已建立起较为成熟的防治体系，RINV的规范化管理长期处于相对滞后的状态。
2023年，MASCC/ESMO止吐指南针对RINV及同步放化疗相关恶心呕吐（C-RINV）完成了更新，依据最新循证证据调整了预防策略[3]。与此同时，越来越多的研究开始聚焦患者个体风险因素对止吐方案选择的影响，推动RINV管理从“一刀切”逐步迈向个体化[4][5]。
本文将结合最新国际指南推荐、关键临床研究证据以及对个体化风险因素的新认识，系统梳理放疗患者恶心呕吐预防方案的个体化策略，以期为临床决策提供实用参考。
RINV的发生率并非均匀分布，而是高度依赖于放疗相关因素。国际指南一致主张按照射部位进行致吐风险分层，这也是制定预防方案的基础框架[1][2]。
根据MASCC/ESMO和ASCO指南，放疗致吐风险被划分为四个等级：高致吐风险主要包括全身照射（TBI），RINV发生率可达90%以上；中致吐风险包括上腹部照射、全腹盆腔照射、全脑脊髓照射等；低致吐风险涵盖头颈部、胸部、盆腔区域照射；极低致吐风险则包括四肢、乳腺等部位的照射[1][2]。
不过，仅凭照射部位划分风险存在明显局限。2020年发表的一项多学科专家意见指出，现有国际止吐指南通常只依据放疗部位进行致吐风险分层，而忽略了放疗剂量、分割方式、照射体积以及放疗技术等重要影响因素[4]。例如，同为上腹部照射，常规分割与超分割方案、适形放疗与调强放疗之间，RINV的实际发生率可能存在显著差异。
2023年MASCC/ESMO指南更新中，一项重要变化是将“低致吐风险”类别的推荐由“预防或补救”调整为仅“补救”治疗，首选药物类别则保持不变[3]。这一调整体现了指南制定者对过度预防的警惕——对于低风险人群，常规预防性使用止吐药物未必必要，按需补救即可满足多数临床需求。值得注意的是，该更新主要基于专家共识而非新的随机对照研究证据，这也提示该领域仍缺乏高质量的前瞻性数据支撑[3]。
放疗致吐风险不仅取决于“照哪里”，还与“照的是谁”密切相关。多项研究已识别出与RINV风险增加相关的患者个体因素，包括女性、年龄较轻（<50-55岁）、既往化疗期间曾出现恶心呕吐、晕动病史、焦虑状态以及不饮酒或低饮酒量等[2][4]。
进一步来看，这些个体风险因素在CINV领域已被广泛认可，但在RINV管理中尚未被充分整合至指南推荐内。Bossi等专家指出，国际止吐指南在制定推荐意见时，通常未将患者个体特征纳入风险分层体系，这构成了当前RINV管理的重要未满足需求[4]。
2025年发表的一篇针对2023年MASCC/ESMO指南更新的深度评述进一步强调了这一问题。Jordan等指出，个体患者风险因素对CINV的重要性已被充分认识，但在指南层面体现不足，而在RINV领域这一差距更为显著[5]。该文呼吁未来研究应致力于开发并验证RINV的风险预测模型，将照射部位相关因素与患者个体特征相结合，从而实现更精准的风险分层。
从临床实践角度看，当前较为合理的做法是：在遵循指南基于照射部位进行风险分层的基础上，主动评估患者的个体风险因素。对于同时具备多个高风险特征（如年轻女性、有晕动病史、既往CINV控制不佳）且接受中致吐风险放疗的患者，可考虑升级预防策略，而非机械地遵循指南最低推荐。
同步放化疗（C-RINV）的止吐管理是临床中尤为复杂的场景。Ruhlmann和Herrstedt在其综述中明确指出，C-RINV长期以来是一个“孤儿研究领域”，相关高质量研究极为匮乏[6]。一个关键问题在于：化疗相关恶心呕吐的“急性期”与“延迟期”二分法并不适用于分割放疗——放疗患者在整个治疗周期内持续暴露于致吐刺激，因此止吐预防需要覆盖整个治疗过程，而非仅针对化疗给药后的特定时间窗[6]。
GAND-emesis研究是目前该领域最具影响力的随机对照试验。这项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期试验纳入了接受分割放疗联合每周顺铂（40 mg/m²）的宫颈癌患者，随机接受福沙匹坦150 mg静脉注射或安慰剂，两组均联合帕洛诺司琼0.25 mg静脉注射和地塞米松16 mg口服[7]。
研究结果显示，在5周治疗期间，福沙匹坦组持续无呕吐的患者比例显著高于安慰剂组（具体数据：福沙匹坦组约65.7% vs 安慰剂组约48.6%，P=0.008），且持续无显著恶心的患者比例也更高[7]。这一结果直接推动了2023年MASCC/ESMO指南的更新——对于接受同步放化疗（每周顺铂）的患者，推荐在5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松的基础上加用NK-1受体拮抗剂[3]。
然而，GAND-emesis研究仅针对宫颈癌这一特定人群和每周顺铂这一特定方案，其结果能否外推至其他肿瘤类型和其他同步化疗方案，目前尚缺乏充分证据。2023年指南更新也提到，在检索到的343篇文献中，仅1项随机研究（即GAND-emesis）具有足够影响力来改变指南推荐[3]，这从侧面反映了C-RINV领域整体证据的薄弱。
当前RINV预防的药物选择仍以5-HT₃受体拮抗剂为核心。2023年MASCC/ESMO指南推荐：对于高致吐风险放疗（如TBI），应预防性使用5-HT₃受体拮抗剂，可考虑联合地塞米松；对于中致吐风险放疗，推荐预防性使用5-HT₃受体拮抗剂，但地塞米松的联合使用在各指南间存在分歧[2][3]。
McKenzie等对MASCC/ESMO、ASCO和NCCN三大指南的比较研究揭示了几个关键分歧点：中致吐风险放疗中是否常规联用地塞米松、低致吐风险类别是否需要预防性用药，以及突破性呕吐的最佳处理方案[2]。这些分歧的存在，恰恰说明在缺乏充分循证依据的领域，个体化决策的空间更大。
在药物选择层面，帕洛诺司琼作为第二代5-HT₃受体拮抗剂，因其较长的半衰期和独特的受体结合特性，在需要持续止吐覆盖的放疗场景中具有理论优势[6]。McKenzie等在其综述中也指出，5-HT₃受体拮抗剂是目前RINV最常用的预防药物类别，不同给药途径（口服 vs 静脉）、不同药物类型以及新型联合方案的研究正在逐步丰富该领域的证据基础[8]。
对于临床医生而言，止吐方案的个体化选择宜遵循阶梯思维：首先根据照射部位确定基础风险等级，随后评估患者个体风险因素，再结合是否同步化疗及化疗方案的致吐潜能，最终决定预防方案的强度——从单一5-HT₃受体拮抗剂到联合地塞米松，再到加用NK-1受体拮抗剂的三药联合方案。
放疗相关恶心呕吐的预防管理正经历从“一刀切”向个体化的重要转变。2023年MASCC/ESMO指南更新为临床实践提供了最新的循证框架，其核心要点包括：低致吐风险放疗不再推荐常规预防，改为按需补救策略；同步放化疗（每周顺铂）中NK-1受体拮抗剂的地位得到确认[3]。不过，该指南更新仅纳入了1项具有改变推荐影响力的随机研究，提示RINV领域的高质量证据依然稀缺。
GAND-emesis研究作为里程碑式的3期试验，显示在宫颈癌同步放化疗中，福沙匹坦联合帕洛诺司琼和地塞米松的三药方案较两药方案提高了呕吐控制率[7]。但该研究的适用人群和治疗方案具有高度特异性，结论的外推需谨慎对待。
当前RINV个体化预防面临的核心挑战在于：照射部位这一“群体风险”指标与患者年龄、性别、既往史等“个体风险”指标之间，尚缺乏经过验证的整合模型[4][5]。指南目前仍主要基于照射部位进行推荐，个体风险因素的考量更多依赖临床医生的经验判断。
从临床实践角度出发，现阶段较为合理的个体化策略是：以指南推荐的风险分层为框架，主动识别并评估患者的个体风险因素，在同步放化疗场景中贯彻“全程覆盖”的预防理念，并根据治疗过程中的实际反应动态调整方案。未来，开发并验证RINV风险预测模型、开展更多针对不同放疗方案和联合化疗方案的前瞻性研究，将是推动该领域进步的关键方向。
参考文献
[1] Feyer P, Jahn F, Jordan K. Prophylactic Management of Radiation-Induced Nausea and Vomiting. Biomed Res Int. 2015;2015:893013. doi: 10.1155/2015/893013.
[2] McKenzie E, Zaki P, Raman S, et al. Radiation-induced nausea and vomiting: a comparison between MASCC/ESMO, ASCO, and NCCN antiemetic guidelines. Support Care Cancer. 2019;27(3):783-791. doi: 10.1007/s00520-018-4586-2.
[3] Ruhlmann CH, Jordan K, Jahn F, Maranzano E, Molassiotis A, Dennis K. 2023 Updated MASCC/ESMO Consensus Recommendations: prevention of radiotherapy- and chemoradiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2023;32(1):26. doi: 10.1007/s00520-023-08226-z.
[4] Bossi P, Airoldi M, Aloe Spiriti MA, et al. A multidisciplinary expert opinion on CINV and RINV, unmet needs and practical real-life approaches. Expert Opin Drug Saf. 2020;19(2):187-204. doi: 10.1080/14740338.2020.1724955.
[5] Jordan K, de Azambuja E, García Del Barrio MÁ, et al. Going beyond the 2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting. Eur J Cancer. 2025;222:115451. doi: 10.1016/j.ejca.2025.115451.
[6] Ruhlmann CH, Herrstedt J. New treatments on the horizon for chemoradiotherapy-induced nausea and vomiting. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(12):1623-9. doi: 10.1080/14656566.2016.1202923.
[7] Ruhlmann CH, Christensen TB, Dohn LH, et al. Efficacy and safety of fosaprepitant for the prevention of nausea and emesis during 5 weeks of chemoradiotherapy for cervical cancer (the GAND-emesis study): a multinational, randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(4):509-518. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00615-4.
[8] McKenzie E, Chan D, Parsafar S, et al. Evolution of antiemetic studies for radiation-induced nausea and vomiting within an outpatient palliative radiotherapy clinic. Support Care Cancer. 2019;27(9):3245-3252. doi: 10.1007/s00520-019-04870-6.
贾思聪发布于 
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