腹膜转移是消化道肿瘤最常见的远处转移形式之一。在胃癌和结直肠癌中，腹膜播散的发生率可高达30%~40%。一旦发生腹膜转移，患者中位生存期往往不足12个月，传统观念将其视为难以逆转的终末期状态。长期以来，全身化疗一直是此类患者的标准治疗手段，但受限于血-腹膜屏障，全身给药难以在腹腔内达到有效药物浓度，临床获益始终有限。
近年来，腹腔治疗技术取得了长足进展。从肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），到腹腔内紫杉醇联合全身化疗（NIPS），再到加压腹腔内气溶胶化疗（PIPAC），“全身+局部”的联合模式正在逐步改变腹膜转移的治疗格局。不过，这些新技术的循证证据强度不一，不同瘤种、不同分期患者的最佳治疗路径仍存在较大争议。
本文将聚焦消化道肿瘤腹膜转移这一核心临床问题，系统梳理全身治疗与腹腔治疗的最新循证依据，比较不同策略的适用人群、疗效边界及安全性特征，以期为临床决策提供基于证据的参考框架。
对于消化道肿瘤腹膜转移患者而言，全身化疗始终是不可或缺的治疗基础。国际指南普遍推荐将全身化疗作为腹膜转移的一线治疗策略[1]。然而，全身化疗在这一领域面临明确的生物学瓶颈：血-腹膜屏障会限制亲水性大分子药物向腹腔渗透，导致腹腔内药物浓度远低于血浆水平，难以有效清除腹膜表面的微小病灶。
在胃癌腹膜转移领域，PHOENIX-GC试验是迄今最具代表性的III期随机对照研究之一。该试验共纳入183例胃癌腹膜转移患者，按2:1比例随机分配至腹腔+静脉紫杉醇联合S-1（IP方案：腹腔紫杉醇20 mg/m² + 静脉紫杉醇50 mg/m²，第1、8天；S-1 80 mg/m²/天，第114天，每3周重复）或S-1联合顺铂（SP方案：S-1 80 mg/m²/天，第121天；顺铂60 mg/m²，第8天，每5周重复）。在164例符合条件患者的疗效分析中，IP组的中位总生存期（OS）为17.7个月，SP组为15.2个月，但两组差异未达到统计学显著性（HR=0.72，95%CI：0.49~1.04，P=0.08）[2]。值得关注的是，在预设亚组分析中，中等量腹水患者（即腹腔游离癌细胞阳性但无大量腹水）从IP方案中获益更为明显，提示腹腔化疗的优势可能集中在腹膜转移负荷相对可控的人群中。
在结直肠癌腹膜转移中，全身化疗联合靶向药物同样带来了生存改善，但专门针对腹膜转移亚组的前瞻性数据仍较匮乏。一项纳入12项回顾性研究、涉及3721例患者的系统综述显示，在CRS-HIPEC基础上加用围手术期全身化疗对OS的影响存在矛盾结果，现有证据尚不足以得出明确结论[3]。
关键信息：全身化疗是腹膜转移治疗的基石，但单独应用难以克服血-腹膜屏障带来的药代动力学限制。将全身治疗与腹腔治疗有机结合，而非简单替代，是当前临床探索的核心方向。
CRS+HIPEC：证据最强的局部治疗，但获益高度依赖患者选择
CRS+HIPEC是目前消化道肿瘤腹膜转移局部治疗中证据积累最为丰富的策略。其核心理念是通过最大程度的肿瘤细胞减灭术清除肉眼可见病灶，再以腹腔热灌注化疗清除残余的微小病灶和游离癌细胞。
在胃癌领域，2025年发表的Cochrane系统综述对腹腔化疗（IPC）的价值进行了迄今最全面的评估。该综述纳入了多项平行随机对照试验，分别评估了预防性IPC（高危患者根治术后）和治疗性IPC（已确认腹膜转移患者CRS后）的获益与风险。结果显示，现有RCT证据存在不一致性，各指南推荐意见也不统一，但总体上在严格选择的患者中，IPC显示出潜在的生存获益趋势[1]。
西班牙TTD/AEC联合专家共识进一步明确了胃癌腹膜转移的手术选择标准：CRS+HIPEC可能为腹膜癌指数（PCI）≤6、无远处转移、对全身化疗有充分应答且ECOG体能状态0~1分的患者带来获益[4]。这一推荐凸显了患者筛选的重要性——并非所有腹膜转移患者都能从CRS+HIPEC中获益，真正的获益窗口集中在低肿瘤负荷、生物学行为相对良好的亚群。
在结直肠癌领域，PRODIGE 7试验是深刻影响临床实践的关键研究。这项法国多中心III期RCT将结直肠癌腹膜转移患者随机分配至CRS单独组或CRS+奥沙利铂HIPEC组，结果显示两组间OS无显著差异[5]。这一阴性结果引发了广泛讨论：有学者指出PRODIGE 7的HIPEC方案（奥沙利铂460 mg/m²，30分钟）可能存在药物暴露时间不足的问题，且奥沙利铂在结直肠癌腹膜转移中的相对耐药性（尤其在共识分子亚型CMS4中）可能是导致阴性结果的重要原因[6]。此后，临床实践中逐渐从奥沙利铂HIPEC转向丝裂霉素C HIPEC。一项纳入13项研究、3406例患者的荟萃分析显示，奥沙利铂HIPEC与丝裂霉素C HIPEC的OS无显著差异（汇总HR=1.03，95%CI：0.786~1.349），但丝裂霉素C在无病生存方面可能具有优势[7]。
PROPHYLOCHIP-PRODIGE 15试验则从另一角度审视了HIPEC的价值。在结直肠癌腹膜转移高危患者中，系统性二次探查手术+HIPEC与单纯监测相比，并未带来生存获益[8]。这意味着，即使在预防性场景中，HIPEC的获益也并非理所当然。
关键信息：CRS+HIPEC在消化道肿瘤腹膜转移中的价值已获多项RCT验证，但其获益高度依赖于患者选择（低PCI、完全CRS、良好体能状态）和HIPEC方案优化。PRODIGE 7的阴性结果不应被解读为"HIPEC无效"，而应促使临床医生更审慎地选择适用人群和化疗药物。
新型腹腔治疗技术：PIPAC与NIPS拓展治疗边界
对于无法耐受CRS+HIPEC或肿瘤负荷过高不适合根治性手术的患者，新型腹腔治疗技术正在拓展治疗边界。
PIPAC（加压腹腔内气溶胶化疗）通过腹腔镜将化疗药物以气溶胶形式加压注入腹腔，利用压力梯度增强药物在腹膜表面的分布和渗透。一项纳入45项临床研究、838例患者、1810次PIPAC操作的系统综述显示，重复PIPAC的可行性为64%，术中及术后外科并发症发生率各约3%（前瞻性研究数据），CTCAE≥3级不良事件发生率为12%~15%，常见不良事件包括肠梗阻、出血和腹痛[9]。在疗效方面，PIPAC在胃癌、结直肠癌、卵巢癌等腹膜转移中均观察到客观临床应答，但多为单臂研究数据，尚缺乏III期RCT证据。
PIPOX01试验是一项I/II期剂量递增和扩展研究，评估了奥沙利铂PIPAC在消化道肿瘤腹膜转移中的安全性和疗效。34例患者入组，中位既往化疗线数为2线（范围14），中位PCI为22.5（范围729）。在推荐剂量（90 mg/m²联合全身5-FU）下，25例可评估患者中观察到了一定程度的肿瘤应答，但该研究并非随机对照设计，证据等级有限[10]。
NIPS（新辅助腹腔+全身化疗）策略在胃癌腹膜转移中展现了独特价值。PHOENIX-GC试验中IP方案的探索表明，腹腔紫杉醇联合全身S-1+静脉紫杉醇的方案在特定亚组中具有临床意义的获益趋势[2]。紫杉醇因其大分子量和脂溶性特点，在腹腔内滞留时间长，可维持较高的腹腔-血浆药物浓度比，这是其作为腹腔化疗理想药物的药理学基础。
关键信息：PIPAC和NIPS等新型腹腔治疗技术为不适合CRS+HIPEC的患者提供了新的治疗选择，但目前证据主要来自单臂研究和II期试验，其确切的生存获益仍需III期RCT验证。在临床实践中，这些技术更适合在经验丰富的高容量中心、在临床试验或严格注册研究框架下开展。
从"非此即彼"到"序贯联合"：全身与腹腔治疗的整合策略
当前消化道肿瘤腹膜转移的治疗理念正在从"全身治疗或腹腔治疗"的二元对立，转向"全身+局部"的序贯联合模式。这一转变基于以下核心认知：
第一，全身治疗与腹腔治疗的作用靶点不同。 全身化疗主要控制腹腔外微转移灶和循环肿瘤细胞，而腹腔治疗直接作用于腹膜表面的宏观和微观病灶。两者在理论上具有互补性，而非竞争性。
第二，治疗顺序可能影响最终结局。 对于初始不可切除的腹膜转移，先行全身化疗进行肿瘤降期和生物学行为筛选，再评估CRS+HIPEC的可行性，已成为多个专家共识推荐的策略[4]。这一"诱导-筛选-局部强化"的模式有助于识别真正能从积极局部治疗中获益的患者。
第三，分子分型正在推动精准化治疗决策。 在结直肠癌中，CMS4亚型对奥沙利铂相对耐药，这可能是PRODIGE 7试验阴性结果的重要生物学解释[6]。未来，基于分子分型的个体化腹腔化疗药物选择可能成为重要方向。
第四，免疫治疗和靶向治疗的加入正在改变全身治疗的格局。 在胃癌中，免疫检查点抑制剂和分子靶向药物已进入晚期一线治疗，这些新型全身治疗药物与腹腔治疗的联合模式尚待前瞻性研究验证[11]。
关键信息：全身治疗与腹腔治疗不应被视为互斥选项。在临床实践中，应根据肿瘤负荷、分子特征、患者体能状态和治疗目标，制定个体化的序贯联合方案。对于适合的患者，全身治疗先行诱导、筛选出生物学行为良好的亚群，再序贯局部强化治疗，可能是当前最合理的治疗路径。
消化道肿瘤腹膜转移的治疗已从“全身化疗独木难支”的时代，迈入“全身+局部”多模式协同的新阶段。综合最新循证依据，本文提出以下核心观点：
第一，全身化疗仍是基石，但单独应用存在明确的疗效天花板。 血-腹膜屏障导致的药代动力学限制是全身治疗难以逾越的障碍，这也为腹腔治疗的介入提供了理论依据。
第二，CRS+HIPEC是目前证据最强的腹腔治疗手段，但获益高度依赖患者选择。 低PCI（≤6）、完全CRS、良好体能状态和对全身化疗应答是实现获益的关键前提。PRODIGE 7试验的阴性结果不应被过度解读为“HIPEC无效”，而应促使临床医生更审慎地筛选适用人群并优化HIPEC方案（如丝裂霉素C替代奥沙利铂）。
第三，PIPAC和NIPS等新型腹腔治疗技术为不适合根治性手术的患者提供了新的治疗选择。 但目前证据主要来自单臂研究和II期试验，其确切的生存获益仍需III期RCT验证。这些技术更适合在经验丰富的高容量中心、在临床研究框架下开展。
第四，治疗理念正在从“非此即彼”转向“序贯联合”。 全身治疗先行诱导、筛选生物学行为良好的亚群，再序贯局部强化治疗，可能是当前最合理的治疗路径。
需要注意的是，现有证据仍存在显著不足：多数腹腔治疗相关RCT样本量有限，各研究间入排标准、HIPEC方案和主要终点差异较大，导致证据整合困难；PIPAC等新技术缺乏III期RCT数据；全身治疗联合腹腔治疗的最佳序贯模式尚未经前瞻性研究验证；分子标志物指导下的个体化腹腔治疗策略仍处于探索阶段。
对于临床医生而言，目前更合理的理解是：消化道肿瘤腹膜转移的治疗决策应在多学科团队（MDT）框架下，综合评估肿瘤负荷（PCI评分）、原发瘤种、分子特征、既往治疗应答和患者体能状态，为每位患者制定个体化的“全身+局部”联合方案。未来，随着更多高质量RCT结果的公布和分子分型指导下的精准治疗策略的成熟，腹膜转移的治疗格局有望进一步优化。
参考文献
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[8] Goéré D, Glehen O, Quenet F, et al. Second-look surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus surveillance in patients at high risk of developing colorectal peritoneal metastases (PROPHYLOCHIP-PRODIGE 15): a randomised, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;21(9):1147-1154.
林秀云发布于 12小时前
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