乳腺导管原位癌（DCIS）约占所有乳腺X线筛查检出乳腺癌的20%。作为一种非侵袭性病变，其治疗核心在于降低同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险，尤其是预防侵袭性复发。目前，保乳手术（BCS）联合术后全乳放疗（WBI）是标准治疗策略之一，多项随机对照试验已证实放疗可将局部复发风险降低至少50%。但另一方面，DCIS预后极佳，乳腺癌特异性生存率接近100%，这不禁让人思考：是否所有接受保乳手术的DCIS患者都必须进行术后放疗？这一问题已成为持续数十年的临床争议。
近年来，随着RTOG 9804等研究长期随访数据的陆续公布、分子预后标志物（如DCISionRT、TILs）的不断探索以及APBI技术的日益成熟，这一争议在“降阶梯治疗”的大背景下不仅没有平息，反而变得更加精细和复杂。讨论的重心已从“放疗是否有效”，逐渐转向“哪些患者能够安全豁免放疗”，以及“如何用更短程、更精准的方案替代传统WBI”。
本文将结合最新指南、关键临床试验及生物标志物研究进展，系统梳理DCIS保乳术后放疗争议的演变脉络、现有证据的边界，以及对日常临床决策的实际启示。
放疗降低复发：证据确凿，但绝对获益高度依赖基线风险
放疗在DCIS保乳术后降低局部复发的作用，已被多项随机试验和荟萃分析反复验证。2026年发布的美国镭学会（ARS）适当使用标准（AUC）明确指出，对于接受保乳手术的DCIS患者，术后全乳放疗可将局部复发风险降低至少50%[1]。上述结论建立在数十年的高质量循证基础之上。
不过，放疗带来的绝对获益大小，在很大程度上取决于患者的基线复发风险。ARS AUC报告强调，基线风险由多项临床病理特征共同决定，包括年龄与绝经状态、核分级、切缘宽度、肿瘤大小、受体表达以及是否存在粉刺样坏死[1]。Shah等在其综述中进一步指出，过去二十年间开展的两项前瞻性单臂研究和一项随机试验均提示，即便筛选出具有“最佳”临床病理特征的患者，豁免放疗仍与更高的局部复发率相关；更为关键的是，这些试验未能一致且可重复地识别出一个仅凭临床病理特征即可安全豁免放疗的“低风险”亚组[2]。
对于年轻DCIS患者而言，放疗的获益尤为突出。Chien等2022年发表的系统综述和荟萃分析纳入了3项随机对照试验和18项观察性研究，结果显示：在≤50岁的DCIS女性中，保乳术后放疗显著降低了IBTR风险（HR=0.66，95% CI 0.50-0.87）[3]。值得注意的是，该研究同时发现放疗对同侧侵袭性复发的预防效果未达到统计学显著性（HR=1.38，95% CI 0.98-1.94），且在极年轻患者和长期随访中，放疗获益的稳健性有所下降[3]。Meattini等的综述也明确建议，大多数年轻DCIS患者应接受术后全乳放疗[4]。
如何识别可以安全豁免放疗的低风险DCIS患者，是当前争议的核心所在。然而，“低风险”的定义本身始终处于动态变化之中。
Pilewskie等对符合LORIS试验入组标准（年龄≥46岁、X线筛查检出的钙化、无乳头溢液、低家族风险、非高级别DCIS）的DCIS患者进行了分析。在401例符合标准的患者中，即使接受了标准治疗（52%接受放疗，20%接受内分泌治疗），10年IBTR率仍达10.3%；而未接受放疗的患者，10年IBTR率则升至13.0%[5]。这一数据提示，即便按照目前最严格的“低风险”临床标准进行筛选，豁免放疗后的复发风险依然不容忽视。
SSO-ASTRO-ASCO于2016年发布的共识指南为切缘管理提供了重要框架。该指南基于纳入20项研究、7883例患者的荟萃分析，确立了2mm作为DCIS保乳术后联合全乳放疗的充分切缘标准——阴性切缘（墨染无肿瘤）可将IBTR风险减半，而2mm切缘较更窄的阴性切缘能进一步降低IBTR风险[6]。但该指南同时强调，切缘<2mm本身并非乳房切除术的指征，影响IBTR的其他因素应在决定是否再切除时综合考虑[6]。
近年来，分子标志物的探索为风险分层带来了新的维度。Schiza等对SweDCIS随机放疗试验的711例患者进行了事后分析，发现肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）密度>5%的DCIS患者，其5年同侧乳腺事件累积发生率显著高于TILs≤5%者（18% vs 9%，p<0.001）[7]。同一研究组的进一步分析还发现，导管周黏液样间质（periductal myxoid stroma）≥10%的患者，20年侵袭性复发累积发生率是<10%者的两倍以上（15.7% vs 7.1%），校正后HR为1.16（95% CI 1.04-1.28，p=0.005）[8]。上述发现提示，将组织病理形态与免疫微环境特征相结合，可能有助于更精准地识别真正的高风险患者，从而为低风险患者的安全降阶梯提供依据。
DCIS保乳术后放疗的争议不仅在于“是否放疗”，还涉及“如何放疗”。近年来，大分割全乳放疗（HF-WBI）和加速部分乳腺照射（APBI）的兴起，为患者提供了更多元的治疗选择。
2017年ASTRO APBI共识更新将低风险DCIS（符合RTOG 9804标准）从“需谨慎”组移至“适合”组，并将适合APBI的年龄阈值从60岁降至50岁[9]。这一调整反映了APBI在低风险DCIS中应用证据的不断积累。Jeng等基于美国国家癌症数据库（NCDB）的分析显示，2017年ASTRO共识更新后，DCIS患者中APBI的使用率从7.2%（2011-2017年）上升至13.0%（2018-2021年）；在≥50岁、低至中级别DCIS（≤25mm）的“适合”人群中，APBI使用率从8.8%升至15.5%[10]。
ARS AUC报告进一步明确了DCIS放疗的分层策略：对于大多数接受保乳手术的DCIS患者，推荐术后全乳放疗；对于符合特定低风险标准的患者，可考虑APBI作为替代方案；而对于部分经过严格筛选的极低风险患者（如老年、小肿瘤、低级别、宽切缘、ER阳性），可在充分知情讨论后考虑豁免放疗[1]。但该报告同时强调，现有的随机和前瞻性研究尚未确定一个明确不需要放疗的患者队列[1]。
对于ER阳性的DCIS患者，内分泌治疗能否替代放疗是一个备受关注的问题。NSABP B-35试验证实，对于接受保乳手术+放疗的绝经后DCIS患者，阿那曲唑与他莫昔芬在预防乳腺事件方面具有可比性[11]。然而，由于该试验中所有患者均接受了放疗，因此无法直接回答内分泌治疗能否替代放疗的问题。
正在进行的TBCC-ARO DCIS试验（NCT04090710）试图正面回应这一问题。该国际多中心、开放标签、随机非劣效性试验将低风险ER阳性DCIS患者（>40岁、X线检出、单中心非肿块型、低至中级别无粉刺样坏死、<2.5cm、切缘≥3mm）随机分配至低剂量他莫昔芬（5mg/日，5年）或放疗组[12]。该试验的结果有望首次提供内分泌治疗与放疗在低风险DCIS中头对头比较的前瞻性证据，但截至目前，结果尚未公布。
DCIS保乳术后放疗的争议，本质上反映了肿瘤治疗中“获益程度”与“治疗负担”之间的永恒张力。现有证据清晰地表明：放疗可将DCIS保乳术后局部复发风险降低至少50%，这一获益在所有风险亚组中均存在，但在不同基线风险的患者中绝对获益差异显著[1][2]。
当前面临的核心挑战在于：基于临床病理特征的风险分层尚不足以一致且可重复地识别出一个可安全豁免放疗的亚组。即便在LORIS试验标准定义的“低风险”人群中，豁免放疗后10年IBTR率仍超过10%[5]。这意味着，对于大多数DCIS保乳术后患者，放疗仍然是标准推荐。
不过，这并不意味着所有DCIS患者都必须接受相同的放疗方案。APBI在经选择的低风险DCIS患者中已成为全乳放疗的合理替代选项，2017年ASTRO共识更新后其临床应用显著增加[9][10]。对于老年、小肿瘤、低级别、宽切缘、ER阳性的患者，在充分知情讨论的基础上，豁免放疗或选择单纯内分泌治疗可能是合理的个体化决策，但需要认识到这一选择伴随着更高的局部复发风险。
未来的研究方向主要包括：分子生物标志物（如DCISionRT、TILs、导管周间质特征）的进一步验证和临床整合[7][8]；TBCC-ARO等头对头比较内分泌治疗与放疗的前瞻性试验结果的公布[12]；以及更精准的风险-获益沟通工具的开发，以支持真正的医患共享决策。
从临床实践角度看，目前较为合理的策略是：基于经过验证的临床病理因素进行个体化风险评估，在标准推荐放疗的同时，对经过严格筛选的低风险患者提供包括豁免放疗、APBI和内分泌治疗在内的多种选择，并确保患者充分理解每种选择背后的获益程度和不确定性。
参考文献
[1] Harris E, Daroui P, Gonzalez V, et al. American Radium Society Appropriate Use Criteria Report on Radiation in the Management of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) of the Breast. Clin Breast Cancer. 2026;26(2):105-112.
[2] Shah C, Vicini FA, Berry S, et al. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: Evaluating the Role of Radiation Therapy in the Management and Attempts to Identify Low-risk Patients. Am J Clin Oncol. 2015;38(5):526-33.
[3] Chien JC, Liu WS, Huang WT, et al. Local treatment options for young women with ductal carcinoma in situ: A systematic review and meta-analysis comparing breast conserving surgery with or without adjuvant radiotherapy, and mastectomy. Breast. 2022;63:29-36.
[4] Meattini I, Lambertini M, Desideri I, et al. Radiation therapy for young women with early breast cancer: Current state of the art. Crit Rev Oncol Hematol. 2019;137:143-153.
[5] Pilewskie M, Olcese C, Patil S, Van Zee KJ. Women with Low-Risk DCIS Eligible for the LORIS Trial After Complete Surgical Excision: How Low Is Their Risk After Standard Therapy? Ann Surg Oncol. 2016;23(13):4253-4261.
[6] Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery with Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. Ann Surg Oncol. 2016;23(12):3801-3810.
[7] Schiza A, Thurfjell V, Stenmark Tullberg A, et al. Tumour-infiltrating lymphocytes add prognostic information for patients with low-risk DCIS: findings from the SweDCIS randomised radiotherapy trial. Eur J Cancer. 2022;168:128-137.
[8] Schiza A, Thurfjell V, Holmberg E, et al. Periductal myxoid stroma identifies ductal carcinoma in situ at risk of invasive recurrence. J Natl Cancer Inst. 2026. doi: 10.1093/jnci/djag293.
蒋然发布于 12小时前
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