过去十年间，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗格局经历了深刻变革。从单纯雄激素剥夺治疗（ADT），到ADT联合新型内分泌药物，再到ADT联合化疗及新型内分泌药物的“三联疗法”，治疗强度的不断提升已成为不可逆转的趋势。然而，并非所有mHSPC患者都能从同等程度的强化治疗中获益。疾病负荷、体能状态以及PSA应答动力学等因素，均可能影响个体患者的治疗选择与最终预后。
在此背景下，中国自主研发的新型雄激素受体抑制剂瑞维鲁胺凭借CHART III期研究的阳性结果，于2022年获批用于高瘤负荷mHSPC的一线治疗，成为该领域首个基于中国人群大型随机对照试验数据获批的国产AR抑制剂。此后，围绕CHART试验开展的一系列事后分析，进一步揭示了PSA应答深度与长期生存之间的关联，并在患者报告结局改善及真实世界疗效一致性方面提供了补充证据。
本文将系统梳理CHART试验的核心证据链，并结合后续探索性分析与真实世界数据，重点探讨一个临床核心问题：在ADT联合瑞维鲁胺的强化方案中，哪些患者特征和治疗反应指标能够帮助临床医生识别出更可能获益的人群？
CHART试验是一项随机、开放标签、III期研究，在中国、波兰、捷克、保加利亚的72家中心开展，共入组654例初治高瘤负荷mHSPC患者，按1:1随机接受ADT联合瑞维鲁胺（240 mg每日一次）或ADT联合比卡鲁胺（50 mg每日一次）[1]。研究以影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）作为共同主要终点。
所谓“高瘤负荷”，在CHART试验中被定义为存在≥4处骨转移（其中≥1处位于脊柱或骨盆以外）和/或存在内脏转移。这一入组标准直接锚定了当前mHSPC强化治疗证据最为充分的患者群体——多项大型研究已证实，高瘤负荷患者从治疗强化中获得的绝对获益显著大于低瘤负荷患者。
CHART试验预设的中期分析结果显示，瑞维鲁胺组较比卡鲁胺组显著改善了rPFS（HR 0.44，95% CI 0.33-0.58；p<0.0001）和OS（HR 0.58，95% CI 0.44-0.77；p=0.0001）[1]。上述结果使瑞维鲁胺成为继恩扎卢胺、阿帕他胺和达罗他胺之后，又一个在mHSPC领域获得阳性结果的AR抑制剂，且其关键疗效数据在数值上与同类药物具有可比性。
值得注意的是，CHART试验的对照组选择了比卡鲁胺联合ADT，而非当前国际指南推荐的ADT联合新型AR抑制剂或多西他赛。这一设计反映了研究启动时（2018年）比卡鲁胺在中国临床实践中仍被广泛使用的现实背景，但也意味着CHART数据在与其他AR抑制剂进行头对头比较时存在天然局限。
如果说CHART主研究回答了“瑞维鲁胺是否有效”的问题，那么2025年发表的PSA动力学探索性分析则进一步回应了“哪些患者获益更大”这一更具临床指导意义的疑问。
该分析基于CHART试验654例患者的PSA数据，评估了PSA应答深度与长期生存之间的关联[2]。结果显示，瑞维鲁胺组在治疗3个月时的PSA应答显著优于比卡鲁胺组：PSA50（≥50%下降）率分别为98.2% vs 87.5%，PSA90（≥90%下降）率为88.7% vs 63.1%，PSA降至不可检测水平（≤0.2 ng/mL）的比例为38.3% vs 17.7%[2]。此外，瑞维鲁胺组在延缓PSA进展方面同样展现出显著优势（HR 0.21，95% CI 0.16-0.27）[2]。
更为关键的是，在瑞维鲁胺组中，治疗6个月时达到PSA不可检测水平的患者，其OS显著优于未达到者（HR=0.34）；达到PSA90的患者同样显示出显著的OS获益（HR=0.22）[2]。这一发现提示，早期、深度的PSA应答可作为识别瑞维鲁胺联合ADT治疗中“超级获益者”的有效生物标志物。
从临床实践角度看，这意味着在启动瑞维鲁胺联合ADT治疗后，6个月时的PSA应答深度可以为后续治疗决策和医患沟通提供重要参考。对于达到深度PSA应答的患者，可更有信心地维持当前方案；而对于PSA应答不理想的患者，则可能需要加强监测频率或考虑调整治疗策略。当然需要强调的是，该分析属于探索性事后分析，PSA应答作为替代终点的价值仍有待前瞻性研究进一步验证。
对于mHSPC患者而言，疾病本身及治疗带来的症状负担会直接影响其生活质量。CHART试验将患者报告结局（PRO）作为探索性终点进行了系统评估，相关结果于2024年发表[3]。
研究采用简明疼痛量表（BPI-SF）和癌症治疗功能评估-前列腺版（FACT-P）问卷进行评估。结果显示，瑞维鲁胺组在延缓最严重疼痛强度进展方面显著优于比卡鲁胺组（25百分位数：9.2个月 vs 6.4个月；HR 0.75，95% CI 0.57-0.97；p=0.026）[3]。同样，瑞维鲁胺组在延缓疼痛干扰进展方面也显示出优势（25百分位数：20.2个月 vs 10.2个月；HR数据原文有报告）[3]。
上述结果具有双重临床意义。一方面，它表明瑞维鲁胺联合ADT不仅延长了rPFS和OS，还切实改善了患者的主观感受，表现为疼痛控制更持久、功能状态维持更好。另一方面，对于以症状控制为核心治疗目标的患者群体（如高龄、合并症较多或不适合化疗的患者），PRO数据为选择瑞维鲁胺联合ADT提供了额外的决策依据。
随机对照试验严格的入排标准，使得其结论在外推至真实临床场景时往往存在不确定性。2025年发表的一项多中心回顾性真实世界研究纳入了236例接受瑞维鲁胺联合ADT治疗的中国高瘤负荷mHSPC患者，中位年龄74.9岁[4]。
结果显示，3个月PSA50、PSA90和PSA≤0.2 ng/mL的达成率分别为99.15%、88.98%和39.41%[4]，与CHART试验中瑞维鲁胺组的PSA应答数据高度一致（CHART中3个月PSA50为98.2%，PSA90为88.7%，PSA≤0.2 ng/mL为38.3%）[2]。亚组分析显示，不同年龄、体能状态和Gleason评分亚组间的疗效保持一致[4]。
这一真实世界数据从两个维度补充了CHART试验的证据体系：其一，验证了瑞维鲁胺联合ADT在更年长、可能合并更多基础疾病的真实患者群体中，仍能维持与临床试验相当的PSA应答率；其二，亚组分析的一致性提示，瑞维鲁胺的短期疗效在不同临床特征的患者中较为稳健，未发现某一特定亚组显著获益不足。
CHART试验中瑞维鲁胺的安全性特征总体可控，但与其他AR抑制剂类似，肝毒性和脂代谢相关毒性仍是临床关注的重点。2026年发表的一项事后分析专门评估了这些不良事件对长期生存和生活质量的影响[5]。
在323例接受瑞维鲁胺联合ADT的患者中，任意级别肝毒性发生率为24.6%（79/323），脂代谢相关毒性（包括高甘油三酯血症、高胆固醇血症和体重增加）发生率为56.7%（183/323）[5]。值得关注的是，发生肝毒性的患者与未发生者在rPFS（HR 0.716，95% CI 0.434-1.181，p=0.1908）和OS（HR 0.890，95% CI 0.532-1.489，p=0.6569）方面均无显著差异[5]。同样，脂代谢相关毒性的发生也未对生存结局或生活质量产生显著负面影响。
这一分析为临床实践提供了重要的安全性参考：瑞维鲁胺治疗过程中出现的轻中度肝酶升高或血脂异常，在适当监测和管理下，似乎并不削弱其长期生存获益。当然，这并不意味着可以忽视此类不良事件。常规肝功能监测和血脂管理仍是瑞维鲁胺治疗中的必要环节，但临床医生不必因出现可控的实验室指标异常而过早中断有效治疗。
CHART试验及其后续分析，为瑞维鲁胺联合ADT在高瘤负荷mHSPC一线治疗中的应用构建了较为完整的证据链。从核心疗效来看，瑞维鲁胺联合ADT较比卡鲁胺联合ADT显著改善了rPFS（HR 0.44）和OS（HR 0.58），奠定了其在该适应症中的治疗地位[1]。
围绕“哪些患者更可能获益”这一核心问题，现有证据提示了三个方向：第一，高瘤负荷是瑞维鲁胺联合ADT强化治疗的明确指征，CHART试验的全部入组患者均符合该定义，因此高瘤负荷mHSPC患者是当前证据最充分的目标人群。第二，治疗6个月时的PSA深度应答（PSA≤0.2 ng/mL或PSA90）与显著更优的OS相关，有望作为识别“超级获益者”的早期生物标志物[2]。第三，真实世界数据表明，瑞维鲁胺的短期疗效在不同年龄、体能状态和Gleason评分亚组中保持一致[4]，提示其潜在获益人群可能较为广泛。
与此同时，现有证据也存在明确的局限性。CHART试验的对照组为比卡鲁胺而非当前标准治疗（ADT联合新型AR抑制剂或多西他赛），因此无法直接回答瑞维鲁胺与其他AR抑制剂之间的优劣比较。此外，CHART试验仅纳入高瘤负荷患者，瑞维鲁胺在低瘤负荷mHSPC中的疗效尚缺乏随机对照数据支持。PSA应答与生存的关联分析属于事后探索性分析，其作为治疗决策生物标志物的价值仍需前瞻性验证。
综合来看，在高瘤负荷mHSPC患者中，瑞维鲁胺联合ADT是一种有效且安全性可控的一线强化治疗选择；治疗早期的PSA应答深度可为预后判断和医患沟通提供参考，但不宜单独作为更换方案的依据。未来，瑞维鲁胺在低瘤负荷人群中的探索、与其他AR抑制剂的头对头比较，以及基于生物标志物的精准治疗策略，将是该领域值得期待的研究方向。
参考文献
[1] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[2] Bian X, Gu W, Zhang X, et al. Correlation of PSA and survival in metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide plus ADT in the CHART trial. Med. 2025;6(2):100520.
[3] Wang H, Jiang S, Luo H, et al. Patient-reported outcomes of rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen deprivation therapy in high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer patients (CHART): a randomized, phase 3 study. Signal Transduct Target Ther. 2024;9(1):351.
[4] Peng S, Zhang R, Zou Z, et al. Real-world multicenter study of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in Chinese patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Front Oncol. 2025;15:1657772.
[5] Wu JL, Jiang SS, Luo H, et al. Impact of hepatotoxicity and lipid metabolism-related toxicity on survival and quality of life in patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide in the CHART trial: a post hoc analysis. BMC Med. 2026;24(1).
[6] Talwar V, Kalra K, Kapoor A, et al. Evolving Treatment Paradigms in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Expert Narrative Review. Curr Oncol. 2025;32(8).
[7] Yanagisawa T, Kawada T, Mori K, et al. Impact of performance status on efficacy of systemic therapy for prostate cancer: a meta-analysis. BJU Int. 2023;132(4):365-379.
马永良发布于 12小时前
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