前列腺癌根治术（radical prostatectomy, RP）是局限性前列腺癌最常用的根治性手段。但临床现实是，约30%的患者在术后10年内会发生生化复发（biochemical recurrence, BCR），且超过30%的当代手术患者在最终病理中提示存在侵袭性特征[1]。面对这部分高危人群，术后何时启动放疗、是否联合雄激素剥夺治疗（ADT）以及ADT该用多久，始终是泌尿肿瘤领域争论不休的焦点。
过去十年间，RADICALS-RT、GETUG-AFU 16、RTOG 9601等关键随机对照试验相继公布结果，深刻改变了术后辅助治疗的临床实践格局。从辅助放疗向早期挽救性放疗的策略转变、ADT在挽救放疗中的价值与最佳疗程，再到淋巴结阳性患者的个体化管理，构成了当前临床决策的核心维度。
本文将结合上述关键临床试验的最新证据，梳理前列腺癌根治术后辅助治疗的适应证分层、治疗时机选择及ADT的合理应用，希望为临床医生提供一份基于循证的实用参考框架。
前列腺癌根治术后放疗时机的争议，经历了一个从“辅助优先”到“早期挽救等效”的认知跨越。早期的三项随机试验（SWOG 8794、EORTC 22911、ARO 96-02）证实，相比观察等待，辅助放疗可显著改善生化无进展生存（bPFS）。但一个不容忽视的细节是，这些试验中超过40%的观察组患者在10年随访期内并未出现复发[1]。这意味着，若对所有具备高危病理特征的患者常规实施辅助放疗，相当比例的人将承受不必要的治疗及其伴随毒性。
RADICALS-RT试验正是为了回答“辅助还是早期挽救”这一核心问题而设计的里程碑研究。这项国际多中心III期随机对照试验纳入了具备≥1个复发风险因素（pT3/4、Gleason 7-10、切缘阳性、术前PSA≥10 ng/mL）的患者，按1:1随机分配至辅助放疗组或观察+PSA生化进展时挽救放疗组。2024年公布的长期随访结果显示，在中位随访8.16年时，两组在无远处转移生存（FFDM）方面未见显著差异[2]。这一结论与RAVES和GETUG-AFU 17试验相互印证，共同确立了“观察等待+早期挽救放疗”作为术后放疗新标准的地位[1][2]。
值得注意的是，Tilki等2021年发表于J Clin Oncol的研究进一步探讨了辅助放疗在特定高危人群中的潜在价值。该研究纳入26,118例患者，发现在pN1或pGleason 8-10且pT3/4的“不良病理”亚组中，辅助放疗相比早期挽救放疗与较低的全因死亡风险相关[3]。这提示对于极端高危患者，辅助放疗可能仍存在一定的获益空间，但该结论尚需前瞻性研究进一步验证。
临床实践启示：对于大多数具有高危病理特征的患者，目前的标准策略倾向于术后密切监测PSA，待PSA升至0.1-0.2 ng/mL时再启动挽救放疗，而非直接进行常规辅助放疗。这一策略能够在不影响肿瘤控制的前提下，使相当比例的患者免于不必要的放疗及相关毒性。
一旦决定实施挽救放疗，紧接着面临的决策便是：是否需要联合ADT？如果需要，持续多长时间？多项随机试验从不同角度对这一问题给出了答案。
GETUG-AFU 16试验是评估短程ADT联合挽救放疗的关键研究。该III期试验纳入了pN0/pNx、PSA处于0.2-2.0 ng/mL的术后生化复发患者，随机接受单纯挽救放疗或挽救放疗联合6个月戈舍瑞林。2019年发表的112个月随访数据显示，联合治疗组在bPFS方面持续获益，但总生存（OS）获益未达到统计学显著性[4]。
RTOG 9601试验则探索了更长程的抗雄激素治疗方案。该试验纳入pT2切缘阳性或pT3、pN0、PSA 0.2-4.0 ng/mL的患者，随机接受挽救放疗+安慰剂或挽救放疗+24个月比卡鲁胺（150 mg/d）。2017年的首次报告显示，联合治疗组的12年OS率显著提高（76.3% vs 71.3%，HR 0.77，P=0.04）[5]。2025年发表的18.9年超长期随访数据进一步确认了这一OS获益[6]。
然而，RTOG 9601的二次分析揭示了一个关键的效应修饰因素——挽救放疗前的PSA水平。Dess等2020年发表于JAMA Oncol的分析表明，比卡鲁胺带来的OS获益主要局限于挽救放疗前PSA≥0.7 ng/mL的患者；而在PSA<0.7 ng/mL的人群中，联合治疗不仅未带来OS获益，反而增加了其他原因死亡率[7]。这一发现对临床实践影响深远：它提示在低PSA水平启动挽救放疗的患者中，可能无需常规联合长期ADT。
临床实践启示：对于挽救放疗前PSA较低（如<0.7 ng/mL）的患者，单纯挽救放疗可能是更为合理的选择；而对于PSA较高或合并其他高危特征的患者，则可考虑联合ADT。至于ADT疗程（6个月 vs 24个月）的取舍，需综合权衡疗效获益与治疗相关不良反应，目前RADICALS-HD等试验正在尝试进一步解答这一问题。
约10%-15%的前列腺癌患者在根治术后病理检查中被发现存在淋巴结转移（pN1），这一群体的术后管理尤为棘手，且目前仍缺乏充分的前瞻性随机试验证据支持[8]。
Zaurito等2025年发表的叙述性综述系统梳理了pN1患者的治疗选择。现阶段最常见的策略包括：观察+PSA升高时早期挽救放疗、单纯辅助ADT，以及辅助放疗±ADT。对于具备有利特征（较低T分期、ISUP≤2、<3个转移淋巴结）的pN1患者，采取观察+早期挽救放疗策略与直接行辅助放疗±ADT相比，总体死亡风险相似[8]。
针对高危pN1患者（Gleason 8-10或≥3个受累淋巴结），Froehner等的研究显示，辅助放疗与较低的全因死亡率和前列腺癌特异性死亡率独立相关（HR 0.455，95%CI 0.257-0.806，P=0.0069）[9]。多项回顾性研究也提示，在高危pN1人群中，辅助放疗联合长期ADT可能带来OS获益[8]。
Triner等2024年发表的MUSIC协作组数据则反映了真实世界中的实践现状：pN1患者的管理存在显著的机构间差异，66%的患者在术后12个月内接受了二次治疗，但仍有19%的可检测PSA患者未接受任何治疗[10]。这从侧面印证了该领域临床决策的复杂性与现有证据的缺口。
临床实践启示：pN1患者的术后管理应高度依赖风险分层。低危患者可考虑观察+早期挽救放疗；高危患者（Gleason 8-10、≥3个阳性淋巴结）则应考虑辅助放疗联合长期ADT。鉴于前瞻性随机试验证据依然匮乏，多学科讨论在这一人群的临床决策中显得尤为重要。
过去十年间，前列腺癌根治术后辅助治疗领域经历了深刻的理念更迭。RADICALS-RT等关键试验确立了以“观察等待+早期挽救放疗”替代常规辅助放疗的新标准，有效避免了大量患者的过度治疗。GETUG-AFU 16和RTOG 9601试验明确了ADT在挽救放疗中的定位，同时凸显了PSA水平作为疗效预测标志物的重要价值——对于在低PSA阶段启动挽救放疗的患者，长期ADT的获益可能十分有限。此外，pN1患者的管理仍是当前最具挑战性的环节，现有证据支持基于风险分层的个体化干预策略。
当然，现有证据体系仍存在明显局限。首先，多数关键试验的入组标准仍基于传统临床病理特征，尚未整合基因组分类器等新型预后工具。其次，关于ADT的最佳疗程（6个月 vs 24个月），目前仍缺乏前瞻性随机试验的直接比较。此外，新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）在术后辅助治疗中的角色正处于探索阶段，SALV-ENZA等试验的初步结果值得持续关注。
对临床医生而言，当下更为务实的实践框架是：结合术后病理风险分层、PSA动力学变化及患者个人意愿进行个体化决策，在肿瘤控制获益与治疗毒性之间寻找最优平衡点。展望未来，整合分子标志物的精准风险分层、新型内分泌药物的引入以及治疗时机的进一步优化，有望为该领域带来更多实质性突破。
参考文献
[1] Benziane-Ouaritini N, Sargos P, Beauval JB, Supiot S, Latorzeff I. Postoperative radiotherapy for prostate cancer: when to propose it? What is the place for androgen deprivation? Cancer Radiother. 2021;25(6-7):667-673.
[2] Parker CC, Petersen PM, Cook AD, et al. Timing of radiotherapy (RT) after radical prostatectomy (RP): long-term outcomes in the RADICALS-RT trial (NCT00541047). Ann Oncol. 2024;35(7):656-666.
[3] Tilki D, Chen MH, Wu J, et al. Adjuvant Versus Early Salvage Radiation Therapy for Men at High Risk for Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer and the Risk of Death. J Clin Oncol. 2021;39(20):2284-2293.
[4] Carrie C, Magné N, Burban-Provost P, et al. Short-term androgen deprivation therapy combined with radiotherapy as salvage treatment after radical prostatectomy for prostate cancer (GETUG-AFU 16): a 112-month follow-up of a phase 3, randomised trial. Lancet Oncol. 2019;20(12):1740-1749.
[5] Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al. Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;376(5):417-428.
[6] Lukka HR, Pugh SL, Shipley WU, et al. Long-Term Results of NRG/RTOG 9601, a Randomized Trial of Radiation With or Without Antiandrogens in Patients Receiving Salvage Prostate Bed Radiation Therapy Postprostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2025;123(4):990-999.
[7] Dess RT, Sun Y, Jackson WC, et al. Association of Presalvage Radiotherapy PSA Levels After Prostatectomy With Outcomes of Long-term Antiandrogen Therapy in Men With Prostate Cancer. JAMA Oncol. 2020;6(5):735-743.
[8] Zaurito P, Cosenza A, Quarta L, et al. A Narrative Review of Treatment Options for Patients with Node-Positive Disease After Radical Prostatectomy: Current Evidence and Controversies. Cancers (Basel). 2025;17(17):2792.
[9] Froehner M, Coressel Y, Koch R, et al. Acceptance and efficacy of recommended adjuvant radiotherapy in patients with positive lymph nodes at radical prostatectomy: a preference-based study. World J Urol. 2022;40(6):1463-1468.
[10] Triner D, Daignault-Newton S, Singhal U, et al. Variation in management of lymph node positive prostate cancer after radical prostatectomy within a statewide quality improvement consortium. Urol Oncol. 2024;42(7):220.e1-220.e8.
陈志强发布于 12小时前
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