前列腺癌虽是全球男性最常见的恶性肿瘤之一，但确诊并不意味着必须立即接受根治性治疗。对于低危患者而言，主动监测（Active Surveillance, AS）已成为国内外指南一致推荐的首选管理策略。需要明确的是，主动监测绝非“放任不管”，而是一套严谨、动态的风险评估与随访体系——其核心目标在于避免过度治疗的同时，精准捕捉那些真正需要升级干预的进展病例。
近年来，随着多参数磁共振（mpMRI）、融合活检及基因组检测等技术的普及，主动监测的入选标准、随访方案以及触发治疗的阈值正不断走向精细化。然而，临床实践中仍有不少问题悬而未决：究竟哪些患者最适合纳入主动监测？随访频率应如何把控？PSA动力学、影像学变化与病理升级在决策中又该占据怎样的权重？
本文将结合最新指南与关键研究证据，系统梳理低危前列腺癌主动监测的核心要素，尝试回答一个根本性的临床问题：主动监测，到底在“监”什么？
一、主动监测的核心逻辑：避免过度治疗，而非延迟治疗
主动监测的底层逻辑建立在一个关键认知之上：低危前列腺癌的自然病程通常进展缓慢，大多数患者最终死于竞争性原因而非前列腺癌本身。PIVOT研究经过近20年随访证实，在临床局限性前列腺癌患者中，根治性前列腺切除术与观察等待相比，并未显著降低全因死亡率或前列腺癌特异性死亡率[1]。这一发现为主动监测策略提供了重要的循证基础。
值得注意的是，主动监测与观察等待（Watchful Waiting）是两种截然不同的管理策略。观察等待主要面向预期寿命有限、不适合根治性治疗的老年患者，目的在于规避治疗相关不良反应，仅在症状出现时给予姑息干预。相比之下，主动监测针对的是预期寿命较长、具备根治潜力的低危患者。其核心思路是通过规律随访，在肿瘤发生有临床意义的进展时及时转换为根治性治疗，从而最大程度保留患者的生活质量。
因此，主动监测的本质不是“什么都不做”，而是“在正确的时间为正确的患者实施正确的干预”。要落实这一理念，离不开三个关键环节的支撑：准确的入选标准、规范的监测方案以及合理的干预触发阈值。
尽管不同指南对低危前列腺癌的界定存在细微差异，但核心要素高度趋同。根据NCCN指南，符合以下条件的患者可考虑主动监测：临床分期cT1-T2a、PSA<10 ng/mL、Gleason评分≤6（ISUP分级1级）、阳性穿刺针数少于总针数的1/3且每针肿瘤占比<50%[2]。
不过，仅凭传统临床参数进行风险分层存在明显局限。TRUS引导下的系统穿刺活检容易遗漏前部和尖部病灶，约30%的患者会在确认性活检或根治术后出现病理升级。正因如此，mpMRI和融合活检在主动监测入选评估中的价值日益凸显。PROMIS研究证实，mpMRI对临床有意义前列腺癌（Gleason≥4+3或肿瘤核心长度≥6mm）的阴性预测值可达76%，将其作为分诊工具可使27%的患者免于初次活检[3]。
从临床实践角度看，对于mpMRI可见病灶（PI-RADS≥3）的患者，建议行MRI-超声融合靶向活检联合系统活检，以最大限度降低高危病灶的漏诊风险。而对于mpMRI阴性（PI-RADS 1-2）且临床参数均符合低危标准的患者，系统活检依然必要，但这类人群后续发生病理升级的概率已显著下降。
制定主动监测的随访方案，需要在“及时发现进展”与“减轻监测负担”之间寻找平衡。目前主流指南推荐的监测策略主要包含以下核心要素：
PSA监测：建议每3-6个月检测一次PSA，同时关注PSA密度（PSAD）和PSA动力学变化。PSAD>0.15 ng/mL/cm³被认为是病理升级的独立预测因子。但需警惕的是，单独依赖PSA速率或倍增时间来触发干预的证据尚不充分，因为PSA波动往往更多反映良性前列腺增生或炎症，而非真正的肿瘤进展。
直肠指检（DRE）：建议每6-12个月进行一次，用于排查可能的局部进展。不过，DRE的敏感性和特异性均较为有限，单凭其结果直接触发治疗决策的价值并不高。
mpMRI监测：对于基线mpMRI可见病灶的患者，建议每12-24个月复查一次。PRECISION研究的事后分析表明，mpMRI上的病灶进展（如PI-RADS评分升高、病灶体积增大）与病理升级显著相关。至于基线mpMRI阴性的患者，常规影像学监测的获益尚不明确，复查间隔可适当延长。
重复穿刺活检：确认性活检通常在入组后6-12个月内完成，目的是排除初始活检可能遗漏的高级别病灶。后续监测性活检的时机和频率目前仍存争议，一般建议每2-5年进行一次，具体安排需综合考量PSA变化、影像学发现及患者预期寿命。若患者PSA稳定、mpMRI持续阴性且预期寿命<10年，则可考虑减少甚至停止常规活检。
在主动监测过程中，何时决定转换为根治性治疗（手术或放疗），始终是临床决策中最具挑战性的环节。目前公认的触发标准主要包括以下几方面：
病理升级：重复活检发现Gleason评分≥7（ISUP分级≥2），尤其是达到Gleason 4+3=7（ISUP 3级）及以上时。至于Gleason 3+4=7（ISUP 2级）且肿瘤体积较小的患者是否必须立即接受治疗，目前仍存争议，通常需要结合患者年龄、合并症和个人意愿来综合判断。
影像学进展：mpMRI显示病灶体积显著增大（如>20%-30%）、PI-RADS评分升高至4-5分，或新出现包膜外侵犯、精囊侵犯征象。
PSA显著升高：PSA倍增时间<3年曾被视为触发干预的参考指标，但约翰霍普金斯大学的大型主动监测队列研究显示，单独依靠PSA动力学作为干预标准的可靠性有限。当前更倾向于将PSA异常视为提示进一步评估（如启动mpMRI或活检）的信号，而非直接触发治疗。
此外，不可忽视的是，患者因焦虑或生活规划改变而主动选择退出监测，也是临床中常见的转换原因。这意味着，充分的患者教育与共同决策在主动监测的全程管理中不可或缺。
尽管主动监测已确立为低危前列腺癌的标准管理策略，但现有证据仍存在若干重要局限。
首先，不同研究队列采用的入选标准、监测方案和干预触发阈值存在显著异质性，导致报道的进展率和治疗转换率差异较大。例如，加拿大多伦多队列报告的10年治疗转换率约为36%，而约翰霍普金斯队列则约为50%，这种差异在一定程度上源于监测强度与干预阈值设定的不同。
其次，关于主动监测长期肿瘤学安全性的数据，目前仍主要来自回顾性队列研究。虽然现有证据一致提示主动监测的前列腺癌特异性生存率极高（10年CSS>99%），但超过15-20年的超长期随访数据依然相对匮乏。
与此同时，基因组分类器（如Oncotype DX GPS、Prolaris、Decipher）在主动监测患者风险再分层中的应用正在积极探索中。初步证据提示，这些工具有望帮助识别那些传统临床参数评估为低危、但生物学行为更具侵袭性的隐匿高危患者，不过其在常规临床实践中的确切定位尚未明确。
对于临床医生而言，更为务实的理解或许是：主动监测是一套需要个体化实施的动态管理框架，而非一成不变的标准化流程。患者的年龄、合并症、预期寿命、肿瘤特征乃至个人偏好，均应被充分纳入决策考量之中。
主动监测已成为低危前列腺癌的标准管理策略，其核心价值在于通过规范的动态随访，在避免过度治疗的同时，及时甄别出真正需要干预的进展性病例。
上述梳理的证据提示，主动监测的有效落地依赖于三个关键环节：第一，基于临床参数、mpMRI和确认性活检的精准入选评估，以最大限度降低高危病灶的漏诊风险；第二，合理组合并规律执行PSA、DRE、mpMRI及重复活检；第三，坚持以病理升级和影像学进展为核心的干预触发阈值，避免单纯依赖PSA动力学变化做出决策。
总体而言，现有证据一致支持主动监测在短期至中期的肿瘤学安全性，但超长期随访数据以及生物标志物引导的个体化监测策略仍有待进一步探索。回归临床实践，主动监测绝非“一刀切”的方案，而应根据患者的年龄、合并症、预期寿命和个人偏好进行灵活调整。唯有建立在充分患者教育与共同决策基础上的监测计划，才能真正发挥其应有的临床价值。
参考文献
[1] Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, et al. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;377(2):132-142.
[2] Schaeffer EM, Srinivas S, Adra N, et al. NCCN Guidelines® Insights: Prostate Cancer, Version 1.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23(1):e250001.
[3] Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-822.
陈志强发布于 12小时前
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