导管内乳头状瘤（intraductal papilloma, IDP）是乳腺最常见的良性乳头状病变之一，约占乳腺良性疾病的1%-3%。临床上，IDP常以单侧单孔乳头溢液（尤其是血性溢液）为首发表现，也可在乳腺超声或钼靶筛查中被偶然发现。当空心针穿刺活检（core needle biopsy, CNB）病理回报为“导管内乳头状瘤”时，临床医生和患者往往面临一个核心决策困境：是否必须手术切除？
传统观念主张对所有CNB诊断的IDP进行手术切除，以排除因穿刺取样不足导致的恶性漏诊。然而，近年来随着影像引导下穿刺技术的进步和多学科诊疗模式的推广，越来越多的证据提示，经过严格筛选的低风险IDP患者或许可以安全地免于手术。本文将结合近年发表的多项高质量研究，系统梳理IDP穿刺后的恶性升级风险、关键预测因素以及选择性随访策略的循证依据，希望能为日常临床决策提供实用参考。
IDP穿刺后手术切除发现恶性病变（即“升级”）的概率，是决定是否需要手术的核心参数。文献报道的升级率差异较大，这主要与穿刺病理中是否伴有异型性（atypia）密切相关。
一项纳入490例纯IDP（不伴异型性）的大样本回顾性研究显示，手术切除后升级为异型性的比例为12.3%（54/439例患者），而升级为恶性肿瘤的比例仅为1.1%（5/439例）[1]。另一项来自芬兰的真实世界研究分析了325例CNB诊断的IDP，结果显示不伴异型性的IDP（n=215）恶性升级率为8.8%（19/215），而伴异型性的IDP（n=58）恶性升级率高达40%（23/58），差异具有统计学显著性（p<0.001）[2]。
值得注意的是，一项2026年发表的多中心回顾性研究纳入了来自30个中心的527例手术切除的乳头状病变，报告了更高的升级率：不伴异型性的IDP中，恶性升级率为14.2%（58/407），高危病变升级率为19.7%（80/407）；伴异型性的IDP恶性升级率则高达45.8%（55/120）[3]。该研究总体诊断升级率（包括恶性及高危病变）达36.6%（193/527），提示在真实世界多中心实践中，实际升级风险可能高于单中心经验。
综合来看，不伴异型性的IDP恶性升级率大致在1%-14%之间，而伴异型性的IDP恶性升级率可高达40%-46%。这一显著差异构成了临床分层管理的核心依据。
哪些因素能预测恶性升级？——从"一刀切"到精准分层
仅凭“是否伴异型性”进行决策仍显粗糙。近年研究致力于识别更多独立预测因素，以实现更精准的风险分层。
Hui等对219例CNB诊断的乳头状病变进行了多因素分析，确定了四个恶性升级的独立预测因素：病灶大小≥1 cm（OR 3.6，95% CI 1.0-12.3，p=0.045）、病灶内血流信号（OR 7.0，95% CI 2.2-22.5，p=0.001）、非清晰边界（OR 6.4，95% CI 1.5-27.7，p=0.013）以及病理异型性（OR 6.6，95% CI 1.9-23.2，p=0.003）[4]。值得关注的是，该研究中亚厘米级、边界清晰且无血流信号的IDP恶性升级率为0%，提示这部分患者可能是免于手术的理想候选人群。
Abbassi-Rahbar等的前瞻性数据库研究进一步补充了决策维度。在416例IDP中，仅29.8%（124/416）接受了手术切除，升级为恶性的比例为11.3%（14/124）。多因素分析显示，升级与同侧合并乳腺癌（p=0.027）、影像学上更大尺寸（p=0.045）、穿刺取材不足50%（p=0.02）以及IDP伴异型性（p=0.045）显著相关[5]。该研究特别指出，年龄、临床症状（包括乳头溢液）与升级风险并无显著关联。
Alberty-Oller等的研究则发现，多发性乳头状瘤（p<0.01）、年龄≥55岁（p<0.01）以及既往癌症病史（p<0.01）同样是升级的显著预测因素[1]。Zaleski等的研究也提示，既往异型性病史与升级显著相关，而穿刺标本中的组织病理学特征本身并不能有效预测升级[6]。
从临床实践角度看，当前可用于风险分层的因素包括：病理异型性（最强预测因素）、病灶大小、边界特征、血流信号、穿刺取材充分性、多发性、年龄及既往病史。对这些因素进行综合评估，而非依赖单一指标，应成为制定临床决策的基础。
乳头溢液是IDP最常见的临床表现之一，尤其是单侧单孔的血性溢液。然而，现有证据提示，乳头溢液本身并非恶性升级的独立预测因素。
在Hui等的研究中，单管血性乳头溢液在单因素分析中与升级无显著关联，未能进入多因素回归模型[4]。Abbassi-Rahbar等的研究同样显示，临床症状（包括可触及肿块和乳头溢液）与升级风险无显著关联[5]。这意味着，不能仅凭乳头溢液的存在或性质来决定是否需要手术。
在影像学方面，超声是评估IDP最常用的手段。典型的IDP在超声上表现为导管内实性结节，常伴导管扩张。上述研究提示，真正具有预测价值的影像特征并非“是否为导管内病变”，而是病灶大小（≥1 cm）、边界是否清晰以及病灶内是否存在血流信号[4]。BI-RADS分类本身在多项研究中未被证实为独立预测因素，这可能与IDP通常被归为BI-RADS 4类、分类范围较窄有关。
基于上述风险分层证据，近年来的临床实践已从“所有IDP均需手术切除”逐步转向选择性管理策略。
Kotola和Tamminen的研究开发了一个预测模型。在不伴异型性的IDP中，该模型成功识别了所有升级病例，同时可使33%（72/215）的患者免于手术[2]。相比之下，此前发表的两种模型仅能分别避免11%和17%的手术，且后者遗漏了1例升级病例。这一结果提示，经过优化的预测模型可以在不牺牲安全性的前提下显著减少不必要的手术。
Abbassi-Rahbar等的研究中，在多学科团队（MDT）评估后，70.2%的IDP患者未接受手术切除。在未手术的292例中，经过中位随访期的影像学监测，未发现延迟诊断的恶性肿瘤[5]。该研究定义的“最低升级风险”亚组（升级率0%）为：不伴异型性、穿刺取材≥50%、无同侧乳腺癌的IDP。
Petrolla等的研究则从病理学角度提供了重要视角：在一家学术型病理中心，通过严格的形态学评估标准，CNB与手术切除病理的总体一致率达89.4%，良性乳头状瘤的一致率高达98%（143/146），仅1例良性IDP在切除后升级为恶性[7]。这提示，高质量的病理评估是选择性随访策略得以安全实施的前提。
综合现有证据，乳腺穿刺诊断为导管内乳头状瘤后是否需要手术，答案已不再是简单的“是”或“否”，而应基于个体化的风险分层进行决策。
核心原则可归纳为：伴异型性的IDP恶性升级率高达40%-46%，应强烈建议手术切除；不伴异型性的IDP恶性升级率约为1%-14%，其中具备以下低风险特征的患者可考虑在MDT评估后采取影像学随访：病灶<1 cm、边界清晰、无或少量血流信号、穿刺取材充分（≥50%）、无同侧乳腺癌、无既往异型性或癌症病史。
乳头溢液（包括血性溢液）本身并非恶性升级的独立预测因素，不应单独作为手术决策的依据。影像学上病灶大小、边界和血流信号的价值远高于溢液性质。
当前证据的主要局限在于：现有研究多为回顾性设计，存在一定的选择偏倚（接受手术的往往是临床判断风险较高的患者）；各研究对“升级”的定义不完全一致；随访时间有限；且缺乏随机对照试验。此外，预测模型的外部验证仍不充分。
对于临床医生而言，目前更合理的实践路径是：在CNB诊断为IDP后，由乳腺外科、影像科和病理科组成的MDT综合评估异型性、影像特征、穿刺充分性及患者个体风险因素，共同制定手术或随访决策。对于选择随访的患者，应制定规范的影像学监测计划。未来仍需更大样本的前瞻性研究和更长期的随访数据，以进一步验证和优化现有的风险分层模型。
参考文献
[1] Alberty-Oller JJ, Reyes S, Moshier E, et al. Does previous history of cancer or atypia predict histologic upgrade for pure intraductal papillomas diagnosed via core biopsy? A study of 490 cases at a single institution. Cancer Rep (Hoboken). 2022;5(3):e1481.
[2] Kotola J, Tamminen A. Upgrade risk in intraductal papillomas: A retrospective analysis of real-world data and predictive model development. Hum Pathol. 2026;172:106097.
[3] Denizoğlu N, Taşkın F, İçten GE, et al. Factors associated with histologic upgrade following surgical excision of breast papillomas: a retrospective multicenter study. Diagn Interv Radiol. 2026.
[4] Hui KL, Wong WL, Chu KM, Wan FY, Lam LY. Papillary lesions of breast on core-needle biopsy: Factors associated with malignant upgrade on surgical excision. J Clin Imaging Sci. 2026;16:5.
[5] Abbassi-Rahbar S, Sack S, Larson KE, et al. Multidisciplinary Review of Intraductal Papilloma of the Breast can Identify Patients who may Omit Surgical Excision. Ann Surg Oncol. 2021;28(10):5768-5774.
[6] Zaleski M, Chen YA, Chetlen AL, et al. Should we excise? Are there any clinical or histologic features that predict upgrade in papillomas, incidental or non-incidental? Ann Diagn Pathol. 2018;35:62-68.
[7] Petrolla A, Hicks DG, Skinner KA, Wang X. Detailed Morphologic Evaluation of Breast Papillary Lesions on Core Biopsy Is Critical for Accurate Classification and Clinical Management: The Experience of an Academic Institute. Clin Breast Cancer. 2022;22(4):e552-e557.
陈晓越发布于 21小时前
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