发热性中性粒细胞减少（FN）是肿瘤化疗过程中最凶险的并发症之一。在中性粒细胞严重缺乏的状态下，发热往往是潜在感染的唯一线索，若未被及时识别，感染可在数小时内迅速进展为脓毒症甚至危及生命。然而真实世界数据显示，超过三分之一的FN患者在急诊未能获得规范处理，抗生素给药延迟依然是普遍存在的痛点[1]。对于居家休养的患者而言，从“感觉不适”到“用上有效抗生素”，每一个环节的决策都可能直接影响最终结局。
近年来，MASCC风险评分在FN分层管理中的价值已得到反复验证，低危患者采用门诊管理模式的安全性也获得了多项前瞻性研究与真实世界数据的支持[2-3]。与此同时，以硫培非格司亭为代表的长效G-CSF在国内临床的广泛应用，为FN的一级预防提供了更为便捷的方案[4]。
本文将围绕FN的早期识别、风险分层、就医决策及预防策略展开梳理，结合最新指南推荐与研究证据，为临床医生提供一套清晰且可操作的居家FN管理思路。
诊断FN必须同时满足发热与中性粒细胞减少两项条件。依据国际指南和多项临床研究的通用标准，发热通常指单次口腔温度≥38.3℃，或≥38.0℃且持续超过1小时；中性粒细胞减少则界定为绝对中性粒细胞计数（ANC）<0.5×10⁹/L，或预计在48小时内降至该水平以下[2][5]。
值得警惕的是，对于正在接受骨髓抑制性化疗的肿瘤患者，发热可能是感染最早期甚至唯一的信号。由于中性粒细胞极度匮乏，典型的炎症表现（如局部红肿、化脓或影像学浸润影）往往完全缺如。一项针对社区癌症中心的研究提示，FN患者中仅有43.8%的治疗符合NCCN指南标准，这意味着即便在专业医疗机构内，FN的早期识别与规范化处理依然存在明显的提升空间[6]。
因此，临床医生应在每次化疗前向患者反复强调：一旦出现发热，切勿等待观望，也不要自行服用退热药掩盖症状，必须立即联系治疗团队或直接前往急诊。这条“黄金法则”理应成为患者健康教育的核心环节。
FN属于明确的肿瘤急症。荷兰SWAB指南依据预期中性粒细胞减少持续时间，将FN患者划分为高危（>7天）与标危（≤7天），但无论处于何种风险层级，所有FN患者都必须在第一时间接受专业医疗评估[5]。
一项纳入431例FN患者的回顾性队列研究揭示了令人警醒的临床现实：超过三分之一的患者被不安全地从急诊放行出院，且在就诊的各个阶段均未获得及时处理，其中抗生素给药延迟是最突出的风险因素[1]。另一项前瞻性研究进一步指出，尽管抗生素启动时间与预后的直接关联尚存争议，但所选方案是否符合国际指南要求对最终结局具有显著影响[7]。
基于上述证据，临床医生需要向患者传递的核心信息十分明确：
立刻前往最近的具备急诊救治能力的医院，绝不能等到次日门诊；
抵达急诊后主动说明“我正在接受化疗，可能出现了发热性中性粒细胞减少”；
严禁自行服用退热药物，以免干扰体温变化趋势的判断。
三、到达急诊后的关键动作：风险分层与1小时内启动抗生素
患者抵达急诊后，接诊医生需要同步推进三项工作：评估生命体征、完成风险分层、启动经验性抗生素治疗。
MASCC风险指数是目前应用最广且经过充分验证的FN分层工具，评分≥21分界定为低危，<21分为高危。一项跨越三大洲、纳入571例FN患者的多中心汇总分析显示，MASCC评分识别低危患者的敏感性较高，89.1%的患者被归入低危组[8]。不过，该评分并非毫无短板——一项针对实体瘤患者的回顾性研究发现，MASCC评分预测无并发症病程的敏感性为83.5%（95% CI 77.8-88.2%），但特异性仅为57.3%（95% CI 47.8-66.4%），这提示部分被评为低危的患者仍有可能发生并发症[3]。
关于抗生素启动时机，NCCN及各大国际指南均建议在识别FN后60分钟内给予静脉广谱抗生素。真实世界数据显示，MASCC低危患者中有相当比例（约57%）实际接受了住院治疗，而其中不少患者本可安全地在门诊完成管理[2]。对于MASCC≥21分、血流动力学稳定且无器官功能障碍证据的低危患者，口服抗生素联合早期随访的门诊策略已被证实安全可行[8]。
四、预防优于补救：长效G-CSF在FN一级预防中的价值
FN管理的最高境界始终是防患于未然。对于FN发生风险≥20%的高危化疗方案，或风险介于10%-20%且合并至少1个患者危险因素的中危方案，国际指南一致推荐使用G-CSF进行一级预防。
硫培非格司亭是我国自主研发的长效PEG化rhG-CSF，每个化疗周期仅需皮下注射一次。一项覆盖全国的真实性世界研究纳入了2,859例非髓系恶性肿瘤患者，共计7,763个化疗周期，结果显示：第一周期中≥3级中性粒细胞减少发生率为8.3%，FN发生率仅为0.8%，治疗相关不良事件发生率为11.5%，其中≥3级不良事件仅占1.0%[4]。在乳腺癌领域，一项III期随机对照研究表明，硫培非格司亭100 µg/kg剂量组与6 mg固定剂量组在首个化疗周期中≥3级中性粒细胞减少的平均持续时间分别为1.06天和1.23天，均显著短于非格司亭组的2.06天[9]。
从临床实践角度看，在制定化疗方案之初便应评估FN风险，并对符合指征的患者尽早启动G-CSF一级预防，这是降低FN发生率、保障化疗按时足量完成的关键举措。长效G-CSF每周期一次的给药模式，也在很大程度上提升了患者的依从性与便利性。
FN作为肿瘤治疗中可预见、可预防、可管理的急症，其成功救治高度依赖“第一时间”的正确应对。本文梳理的核心要点如下：
第一，早期识别是基石。 化疗后患者一旦体温达到≥38.3℃或≥38.0℃并持续超过1小时，无论是否伴有其他症状，均应首先考虑FN并立即就医。在中性粒细胞减少状态下，发热往往是感染唯一的预警信号。
第二，就医决策不容迟疑。 真实世界证据提示，急诊阶段的处理延迟与FN患者不良预后密切相关。必须让患者明确知晓：不可居家观察，不可自行退热，不可等待次日门诊，应立即前往具备急诊条件的医院就诊。
第三，急诊管理应标准化。 患者到院后，需在60分钟内完成初步评估并启动静脉广谱抗生素。MASCC评分是可靠的风险分层工具，低危患者（MASCC≥21分）在特定条件下可尝试门诊管理，但该决策须由经验丰富的肿瘤科或急诊科医生审慎做出。
第四，预防是根本。 对于接受中高FN风险化疗方案的患者，G-CSF一级预防能有效降低FN发生率。硫培非格司亭等长效制剂凭借每周期一次的便捷优势，在国内真实世界人群中展现出良好的疗效与安全性。
客观而言，现有证据仍有局限之处：MASCC评分在实体瘤人群中的特异性尚显不足，而在化疗联合免疫检查点抑制剂的新背景下，FN的管理策略也需要更多前瞻性数据加以验证。现阶段最为务实的做法是：为每一位化疗患者量身定制FN预防方案，确保其熟知警示信号与应急流程，真正做到“第一时间识别、第一时间就医、第一时间用药”。
参考文献
[1] Alsharawneh A, Maddigan J, Gaudine A, Etchegary H, Gao Z. The Quality of Care in the Emergency Management of Cancer Patients With Febrile Neutropenia: A Records-Based Cohort. J Emerg Nurs. 2020;46(4):468-477.
[2] Jean T, Sylvestre C, Caron F, Leblanc D, Soucy G, Lemieux J. Real-World Data to Assess the Proportion of Patients Admitted for Febrile Neutropenia That Could Be Considered at Low Risk: The Experience of the Centre Hospitalier Universitaire de Québec. Curr Oncol. 2025;32(3).
[3] Rivest CE, Ben Abderrazik FE, Côté-Marcoux MA, et al. Correlation between MASCC score and the evolution of febrile neutropenia in patients with solid tumors: a retrospective study. Support Care Cancer. 2026;34(2):141.
[4] Qin S, Shi Y, Fu P, et al. Mecapegfilgrastim prophylaxis for neutropenia in patients with non-myeloid malignancies: A Chinese nationwide real-world study. BMC Cancer. 2025;25(1):742.
[5] de la Court JR, Bruns AHW, Roukens AHE, et al. The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) Recommendations for the Diagnosis and Management of Febrile Neutropenia in Patients with Cancer. Infect Dis Ther. 2022;11(6):2063-2098.
[6] Goldsmith C, Kalis J, Jeffers KD. Assessment of Initial Febrile Neutropenia Management in Hospitalized Cancer Patients at a Community Cancer Center. J Adv Pract Oncol. 2018;9(6):659-664.
[7] Peyrony O, Gerlier C, Barla I, et al. Antibiotic prescribing and outcomes in cancer patients with febrile neutropenia in the emergency department. PLoS One. 2020;15(2):e0229828.
[8] Ahn S, Rice TW, Yeung SJ, Cooksley T. Comparison of the MASCC and CISNE scores for identifying low-risk neutropenic fever patients: analysis of data from three emergency departments of cancer centers in three continents. Support Care Cancer. 2018;26(5):1465-1470.
樊牡丹发布于 22小时前
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