齐晓妍 主治医师

辽宁省肿瘤医院

作者导语

芳香化酶抑制剂（AIs）作为激素受体阳性乳腺癌术后内分泌治疗的核心药物，其长期应用带来的骨丢失问题一直是临床管理的难点。当前，针对AIs相关骨丢失的评估多集中于骨密度（BMD）监测。但越来越多的证据提示，仅凭骨密度变化难以全面反映骨骼健康状况及真实骨折风险。事实上，在骨密度尚未明显下降时，骨微结构损伤、骨转换标志物异常、肌少症及跌倒风险等因素可能已悄然推高骨折发生概率。

随着骨代谢领域研究的不断深入，骨小梁评分（TBS）、高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）以及骨转换标志物的动态监测等手段逐渐走入临床视野。这些工具能够从骨质量、骨转换速率等维度提供超越骨密度的补充信息，为早期识别和个体化管理AIs相关骨丢失带来了新的思路。

本文将结合现有研究证据与指南推荐，系统梳理AIs相关骨丢失的多维度评估策略，探讨在常规骨密度监测之外，临床医生还应关注哪些关键指标，以及它们对预测骨折风险和指导干预决策的实际价值。

一、骨密度监测是基础，但不足以全面评估骨折风险

骨密度是目前评估AIs相关骨丢失最常用的指标。多项研究证实，绝经后乳腺癌患者接受AIs治疗后，骨密度年下降率可达2%-3%，显著高于自然绝经后女性的1%-2%[1]。然而，骨密度仅能反映骨矿含量的变化，无法评估骨微结构、骨基质特性等骨质量参数。

临床实践中一个值得关注的现象是：部分患者在骨密度尚未达到骨质疏松诊断标准时即发生脆性骨折。这一现象提示，AIs可能通过影响骨转换平衡、破坏骨微结构等途径，在骨密度显著下降之前即削弱骨骼的力学性能。因此，仅依赖骨密度监测可能低估部分患者的骨折风险，导致干预时机延迟。

现有指南普遍建议AIs治疗期间定期监测骨密度，但同时也强调应结合其他临床风险因素进行综合评估。国际骨质疏松基金会（IOF）及多个骨健康管理共识指出，骨折风险评估工具（如FRAX）可将骨密度与年龄、既往骨折史、糖皮质激素使用等临床风险因素整合，但其对AIs相关骨丢失的特异性预测能力仍存在局限[2]。

二、骨小梁评分：从骨质量维度补充关键信息

骨小梁评分（TBS）是一种通过分析腰椎DXA图像灰度变异来间接评估骨小梁微结构的无创指标。与骨密度不同，TBS能够反映骨小梁的连接性、数量和间距等特征，从而提供独立于骨密度的增量信息。

在绝经后骨质疏松人群中，TBS已被证实是独立于骨密度的骨折预测因子。研究表明，TBS降低与椎体骨折和非椎体骨折风险增加显著相关，且这种关联在校正骨密度后依然存在。对于接受AIs治疗的乳腺癌患者而言，TBS的变化可能比骨密度更早地反映出骨骼微结构的受损情况。

一项针对乳腺癌内分泌治疗患者的横断面研究显示，接受AIs治疗的患者TBS值显著低于未接受内分泌治疗的同龄对照人群，而两组间的腰椎骨密度差异相对较小。这一发现提示，AIs可能优先影响骨小梁微结构，而TBS能够捕捉到骨密度尚未充分反映的早期骨骼损害。值得注意的是，目前TBS在AIs相关骨丢失管理中的应用仍处于探索阶段，尚缺乏大规模前瞻性研究验证其动态监测价值，也未被纳入常规临床评估流程。

三、骨转换标志物：动态反映骨代谢状态

骨转换标志物（BTMs）是反映骨吸收和骨形成速率的生化指标，可在骨密度发生变化之前提示骨代谢失衡。常用的骨吸收标志物包括血清I型胶原C末端肽（CTX）和尿I型胶原N末端肽（NTX），骨形成标志物包括血清I型前胶原N端前肽（P1NP）和骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。

AIs通过抑制芳香化酶活性显著降低雌激素水平，解除雌激素对破骨细胞的抑制作用，导致骨吸收亢进。研究显示，启动AIs治疗后3-6个月内，骨吸收标志物即可出现显著升高，而骨密度的可测量变化通常需要6-12个月。这种时间差为早期识别高危患者提供了窗口期。

临床研究数据表明，AIs治疗早期骨转换标志物升高幅度较大的患者，后续骨密度下降更为显著，骨折风险也相应增加。这意味着，骨转换标志物监测有助于在骨密度出现明显下降前识别快速骨丢失者，指导早期干预决策。不过，BTMs的临床应用仍面临标准化不足、个体变异较大等挑战，目前主要用于辅助评估而非独立决策依据。

四、肌少症与跌倒风险评估：被忽视的骨折风险维度

骨折的发生不仅取决于骨骼强度，还与跌倒风险密切相关。AIs治疗患者常伴有肌肉骨骼症状，如关节痛、肌痛和肌肉力量下降，这些症状可能增加跌倒风险，进而间接升高骨折发生率。

肌少症——以肌肉质量、力量和功能进行性下降为特征的综合征——在接受内分泌治疗的乳腺癌患者中并不少见。雌激素对肌肉质量和功能具有保护作用，AIs诱导的深度雌激素剥夺可能加速肌肉丢失。研究表明，乳腺癌幸存者中肌少症的患病率高于同龄健康女性，且与身体功能下降、生活质量降低及跌倒风险增加相关。

从临床实践角度看，在AIs相关骨丢失的评估中，应将肌少症筛查和跌倒风险评估纳入综合管理体系。简易体能测试（如起立-行走计时测试、握力测定）和跌倒史询问可作为常规临床评估的补充内容。对于存在肌少症或高跌倒风险的患者，除药物干预外，还应考虑阻力训练、平衡训练等非药物干预措施。

五、从单一指标到综合评估：构建多维度管理框架

综合上述证据，AIs相关骨丢失的评估应从以骨密度为中心的单一模式，转向涵盖骨密度、骨质量、骨转换状态、肌少症及跌倒风险的多维度综合评估框架。

在具体操作中，建议在启动AIs治疗前完成基线评估，包括骨密度测定、骨折风险因素评估、骨转换标志物检测（如有条件）及基本体能评估。治疗期间，骨密度监测频率应根据基线骨密度水平和风险分层确定，一般建议每1-2年复查一次。对于基线骨密度较低或存在其他高危因素的患者，可考虑更密集的监测方案。

进一步来看，骨转换标志物的动态监测有助于早期识别快速骨丢失者，但其最佳监测频率和干预阈值尚需更多研究明确。TBS作为骨质量的补充评估工具，在特定人群（如骨密度处于骨量减少范围但存在其他风险因素者）中可能提供额外的决策信息，但其临床可及性和标准化问题仍需解决。

需要强调的是，目前关于TBS、HR-pQCT等新型骨质量评估工具在AIs相关骨丢失中的研究多为小样本横断面或短期随访研究，缺乏以骨折为终点的前瞻性随机对照试验证据。因此，这些工具的临床应用价值仍需进一步验证，现阶段应作为骨密度评估的补充而非替代。

总结

AIs相关骨丢失的管理不应止步于骨密度监测。现有证据提示，骨微结构损伤、骨转换加速、肌少症及跌倒风险等因素共同构成了骨折风险的多维决定因素，仅关注骨密度可能遗漏部分高危患者。

具体而言，骨小梁评分能够从骨质量维度提供独立于骨密度的增量信息；骨转换标志物可在骨密度变化前反映骨代谢失衡状态；而肌少症和跌倒风险评估则从骨折发生的力学条件角度补充了评估盲区。将这些工具与骨密度监测相结合，有望构建更为精准的骨折风险分层体系。

不过，目前支持这些新型评估工具在AIs相关骨丢失中常规应用的高级别证据仍然有限。大多数研究为观察性设计，样本量较小，且缺乏以骨折为终点的长期随访数据。因此，对于临床医生而言，现阶段更务实的做法是：以骨密度监测为基础，结合FRAX等骨折风险评估工具，同时关注骨转换标志物变化趋势、肌肉骨骼症状及功能状态，进行个体化综合评估。

未来仍需大样本、前瞻性研究验证TBS、骨转换标志物等指标在AIs相关骨丢失中的动态监测价值和骨折预测效能，并探索基于多维度评估的个体化干预策略。对于已出现快速骨丢失或骨折高风险的患者，应依据现行指南及时启动抗骨吸收治疗，同时重视钙剂、维生素D补充及运动干预等基础措施的综合应用。

参考文献

[1] Hadji P, Aapro MS, Body JJ, et al. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer: Joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO IMS, and SIOG. J Bone Oncol. 2017;7:1-12.

[2] Coleman R, Hadji P, Body JJ, et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020;31(12):1650-1663.