随着乳腺癌诊疗水平的不断提升，患者的生存期已显著延长。然而，治疗结束并不意味着困扰随之消散。大量乳腺癌幸存者在完成手术、化疗和放疗后，仍需长期面对复发恐惧（fear of cancer recurrence, FCR）、焦虑、抑郁及失眠等心理问题。研究提示，约30%-50%的乳腺癌幸存者存在具有临床意义的失眠症状，而复发恐惧更是这一人群心理健康的核心负担。这些问题不仅影响生活质量，还与疲劳加重、认知功能下降及心血管代谢紊乱等不良结局密切相关。
但在当前的乳腺癌随访体系中，心理支持往往处于边缘位置。肿瘤科医生更多关注复发监测与并发症管理，专业心理干预资源的可及性却严重不足。近年来，认知行为治疗（CBT）、正念干预及数字化心理治疗等循证方法在肿瘤心理领域积累了日益丰富的证据，为将心理支持真正嵌入常规随访提供了可行路径。
本文将结合近年来的高质量研究证据，梳理乳腺癌幸存者心理困扰的现状、可用的循证干预手段，以及在临床随访中落地的策略与挑战。
复发恐惧是乳腺癌幸存者中最普遍且最具临床意义的心理问题之一。一项2026年发表的网络Meta分析纳入了多项随机对照试验（RCT），系统比较了不同心理治疗方法对乳腺癌患者复发恐惧和心理弹性的影响[1]。该研究指出，复发恐惧不仅显著损害患者的心理和生理健康，而且其严重程度与焦虑、抑郁水平密切相关。值得注意的是，该网络Meta分析发现，认知-支持-放松多模式心理社会干预在减轻复发恐惧方面表现出较好的综合效果，提示单一维度的心理支持可能不足以应对这一复杂问题[1]。
一项针对韩国乳腺癌幸存者的焦点小组访谈研究进一步揭示了问题的深层结构[2]。该研究纳入20名已完成治疗的乳腺癌幸存者（平均诊断后3.4年），通过定性内容分析归纳出五个核心自我管理需求主题：症状管理、情绪管理、信息获取、与医疗提供者的关系以及适应需求。参与者明确表达了需要获得技能来应对“复发恐惧、焦虑、抑郁”等情绪问题，以及失眠等躯体症状[2]。这一发现提示，乳腺癌幸存者的心理困扰并非孤立的情绪反应，而是与信息缺失、角色适应困难及医患沟通不足交织在一起的复合型需求。
从临床角度看，将复发恐惧简单归为“患者想太多”或“正常心理反应”而忽视其干预价值，可能错失改善患者长期生活质量的关键窗口。现有证据表明，复发恐惧是可以被识别、评估和干预的临床问题，而非必须被动接受的生存代价。
失眠是乳腺癌幸存者中另一个被严重低估的问题。一项发表于JAMA Network Open的RCT指出，在美国约400万乳腺癌幸存者中，估计30%-50%存在失眠症状[3]。另一项发表于Cancers的叙述性综述进一步报告，癌症幸存者中睡眠质量差的发生率约为普通人群的3倍，乳腺癌幸存者中可达62%[4]。失眠不仅导致日间功能损害，还与情绪障碍、疲劳、免疫功能紊乱及治疗依从性下降相关[4]。
然而，识别率与治疗率之间存在巨大鸿沟。一项针对癌症幸存者持续性失眠的定性研究显示，参与者在完成积极抗癌治疗后很长时间内，睡眠问题仍然是持续困扰的主诉，影响气质、社交、身体健康、认知功能、人际关系及心理健康六大领域[5]。更值得关注的是，由于癌症照护体系中缺乏专业的失眠管理资源，患者常常诉诸无效的自我管理策略[5]。这一发现与Kim等[2]报告的乳腺癌幸存者“需要与医疗提供者建立关系”以获取有效自我管理技能的需求高度一致。
上述证据共同指向一个核心矛盾：失眠在乳腺癌幸存者中高度流行且危害明确，但在常规随访中几乎不被系统评估，更缺乏有效的干预路径。
CBT-I是证据最强的失眠干预，但可及性是关键瓶颈
认知行为治疗失眠（CBT-I）被公认为慢性失眠的一线治疗。在癌症人群中，CBT-I同样积累了最充分的循证证据。一项纳入14项RCT（总样本量1363例）的Meta分析显示，CBT-I在乳腺癌患者中显著改善失眠：干预后合并效应量Hedges' g = -0.779（95% CI: -0.949至-0.609），短期随访（6个月内）效应量g = -0.653（95% CI: -0.808至-0.498），长期随访（12个月）效应量g = -0.335（95% CI: -0.532至-0.139）[6]。亚组分析表明，无论对照设计类型还是干预实施形式如何，CBT-I均保持相似的效应量[6]。
2024年发表于JNCI Cancer Spectrum的一项更大规模系统综述和Meta分析进一步确认了CBT-I的优势地位。该研究纳入61项RCT（6528名参与者），发现CBT-I是减轻癌症幸存者失眠严重程度最有效的干预措施，干预后效应量大（g = 0.86; 95% CI: 0.57-1.15），随访时维持中等效应（g = 0.52; 95% CI: 0.32-0.72），同时还在疲劳、抑郁症状和焦虑方面显示出显著改善[7]。
不过，CBT-I在真实世界中的可及性仍面临明显限制。训练有素的治疗师稀缺、面对面治疗的时间与地理限制，以及患者对心理治疗的认知不足，共同构成了实施障碍。Zachariae等[8]在一项纳入255名丹麦乳腺癌幸存者的RCT中验证了互联网递送CBT-I（iCBT-I）的疗效，结果显示iCBT-I组在失眠严重程度、睡眠质量和疲劳方面均显著优于等待对照组。这一发现为突破可及性瓶颈提供了重要方向。
近年来，数字化技术的融入为乳腺癌幸存者心理支持的落地开辟了新路径。Starling等[3]在JAMA Network Open发表的RCT中，将CBT-I核心组件嵌入智能语音助手，对乳腺癌幸存者进行为期6周的语音交互式CBT-I干预。该研究采用随机对照设计，以失眠严重指数（ISI）为主要终点，证实了语音激活、互联网递送的CBT-I程序在改善失眠症状方面的有效性。这一模式的优势在于：无需治疗师实时参与、患者可在家中随时使用、避免了面对面就诊的时间与空间障碍。
数字化CBT-I的可接受性也得到了研究的支持。一项混合方法研究分析了123名完成数字化CBT-I（OncoSleep）的癌症幸存者（平均年龄47.1岁，95.9%女性，76.4%乳腺癌）的反馈，结果显示该程序在感知疗效、满意度、有用性、可用性、未来使用意愿和推荐意愿方面均获得高评分[9]。
与此同时，多模式心理干预的价值也逐渐被认识。前述网络Meta分析提示，整合认知、支持和放松成分的多模式干预在减轻复发恐惧方面可能优于单一维度的干预[1]。Carlson[10]在其综述中系统阐述了正念癌症康复（MBCR）的理论基础与临床证据，指出正念干预在应对癌症诊断、治疗和生存期常见体验——包括失控感、未来不确定性和复发恐惧，以及抑郁、焦虑、失眠和疲劳等一系列身心症状方面具有独特价值。该综述报告的三项临床试验中，MBCR在与支持-表达性治疗的比较中显示出对 distressed 乳腺癌幸存者的获益，并在与CBT-I治疗失眠的非劣效性比较中展现了潜力[10]。
从“知道有效”到“真正落地”：临床实践中的关键路径
综合现有证据，将心理支持嵌入乳腺癌随访体系需要解决三个层面的问题。
第一，系统筛查应成为随访的标准组成部分。 目前，复发恐惧、焦虑和失眠在常规肿瘤随访中很少被主动评估。使用经过验证的简短工具（如ISI用于失眠、恐惧癌症复发量表用于FCR、广泛性焦虑障碍量表GAD-7用于焦虑）进行定期筛查，是识别需要干预的患者的第一步。Nissen等[7]在其系统综述中强调，考虑到癌症患者和幸存者中失眠的持续性和高患病率，需要有效的管理策略。
第二，分层干预模式有助于资源优化配置。 并非所有乳腺癌幸存者都需要高强度心理治疗。轻度困扰可通过提供心理教育材料和自助资源进行管理；中度困扰可考虑数字化CBT-I或团体干预；重度或持续性困扰则应转介至专业心理肿瘤服务。Garland等[11]在Journal of Clinical Oncology发表的RCT证实，虚拟递送的CBT-I（每周一次，共七次）可使失眠严重程度降低11.35分（对照组仅降低2.67分），且效果在3个月和6个月随访时仍维持，为中等强度干预提供了有力证据。
第三，数字化工具应被视为补充而非替代。 数字化CBT-I和正念程序在可及性方面具有显著优势，但其最佳定位是作为分层照护体系中的一环，而非完全取代治疗师主导的干预。对于复杂共病或数字化干预无效的患者，仍需要面对面的专业心理支持。
乳腺癌幸存者面临的复发恐惧、焦虑与失眠，是高度流行却尚未得到充分重视的临床问题。现有证据提示，约30%-50%的乳腺癌幸存者存在失眠症状，而复发恐惧则是影响其心理健康的重要负担，这些问题与生活质量下降、疲劳加重及认知功能损害密切相关。
在干预层面，CBT-I是目前证据最充分的失眠治疗方法，在乳腺癌人群中显示出大效应量的干预效果（g = 0.86），且效果在长期随访中得以维持。正念干预和多模式心理社会干预在应对复发恐惧和焦虑方面也展现了一定的临床价值。数字化递送方式（互联网CBT-I、语音激活CBT-I）在保持疗效的同时提高了可及性，为缓解传统面对面心理治疗资源不足的困境提供了可行方案。
但需要清醒认识到现有证据的局限。首先，多数研究以失眠严重程度或心理量表评分作为主要终点，较少报告功能恢复、社会参与或长期健康结局等更具临床意义的指标。其次，数字化干预的长期依从性和真实世界效果仍需更大规模、更长随访的研究验证。此外，现有证据主要来自西方人群，在中国乳腺癌幸存者中的适用性和文化适应性尚需本土化研究支持。
对于临床医生而言，目前更合理的实践方向是：在乳腺癌常规随访中引入简短心理筛查，识别存在中重度困扰的患者；根据困扰程度进行分层管理，充分利用数字化CBT-I等可及性较高的循证工具；对于复杂或难治性病例，建立向心理肿瘤专科转介的明确路径。未来仍需更大样本、更长随访的前瞻性研究，以及在中国人群中验证这些干预策略的可行性和效果，才能真正实现乳腺癌随访中心理支持的规范化落地。
参考文献
[1] Jiankun Y, Xiaojuan L, Liyi W, et al. Comparison of the effects of cognitive-supportive-relaxation multimodal psychosocial intervention on fear of cancer recurrence and psychological resilience in breast cancer patients: a network meta-analysis based on randomized controlled trials. Front Oncol. 2026;16:1597317.
[2] Kim SH, Park S, Kim SJ, et al. Self-management needs of breast cancer survivors after treatment: results from a focus group interview. Cancer Nurs. 2020;43(1):78-85.
[3] Starling CM, Greenberg D, Lewin D, et al. Voice-activated cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2024;7(9):e2435011.
[4] Martella S, Proserpio P, Guerrieri ME, et al. Insomnia in women surviving breast and gynecological cancers—a narrative review to address the hormonal factor. Cancers (Basel). 2025;17(24).
[5] Reynolds-Cowie P, Fleming L. Living with persistent insomnia after cancer: a qualitative analysis of impact and management. Br J Health Psychol. 2021;26(1):33-49.
[6] Ma Y, Hall DL, Ngo LH, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in breast cancer: a meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021;55:101376.
[7] Nissen ER, Neumann H, Knutzen SM, et al. Interventions for insomnia in cancer patients and survivors—a comprehensive systematic review and meta-analysis. JNCI Cancer Spectr. 2024;8(3):pkae041.
[8] Zachariae R, Amidi A, Damholdt MF, et al. Internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2018;110(8):880-887.
彭楠茜发布于 22小时前
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