放射治疗是肺癌综合治疗的重要组成部分。无论是根治性还是姑息性放疗，都在患者的全程管理中发挥着关键作用。然而，放疗引起的恶心呕吐（radiation-induced nausea and vomiting, RINV）在临床中却常被低估。研究显示，约50%-80%的放疗患者可能经历不同程度的恶心呕吐症状[1]。对于接受胸部放疗的肺癌患者而言，照射野往往涉及纵隔、食管及上腹部交界区域，其致吐风险不容忽视。
近年来，国际止吐指南针对RINV的预防策略已形成较为系统的推荐框架。以多国癌症支持治疗协会（MASCC）/欧洲肿瘤内科学会（ESMO）及美国临床肿瘤学会（ASCO）为代表的权威指南，均基于放疗部位的致吐风险分级提出了分层预防策略[1]。与此同时，新型止吐药物如NK-1受体拮抗剂与5-HT₃受体拮抗剂的固定剂量复方制剂也在化疗相关恶心呕吐（CINV）领域取得重要进展[2]，这为优化RINV管理提供了新的思路。
本文将围绕肺癌放疗患者的RINV风险评估、指南推荐的预防方案以及临床实践中的关键考量进行梳理，旨在帮助临床医生建立基于证据的RINV管理策略。
RINV的发生率并非均匀分布，而是与放疗部位、照射剂量、分割方式、照射体积及是否联合同步化疗密切相关[1]。国际指南按照射部位将放疗致吐风险分为四个等级：高致吐风险（全身照射）、中度致吐风险（上腹部、全腹盆腔）、低致吐风险（头颈部、胸部、盆腔）和极低致吐风险（四肢、乳腺）[1]。
对于肺癌患者而言，胸部放疗被归类为低致吐风险。但在实际临床操作中，这一分类需要审慎解读。当照射野累及上腹部交界区域，或患者正在接受同步放化疗时，实际的致吐风险往往会显著升高。Feyer等在其综述中指出，放疗的致吐风险受多因素影响，单纯依据照射部位进行风险分层可能低估部分患者的实际需求[1]。
此外，肺癌患者常接受含铂双药方案的同步化疗。此时CINV与RINV的风险叠加，预防策略必须综合考虑化疗方案的致吐等级。MASCC/ESMO指南推荐，对于接受高度致吐化疗（HEC）的患者，应采用NK-1受体拮抗剂、5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松的三联方案[1]。这一原则同样适用于接受同步放化疗的肺癌患者。
对于接受中度致吐风险放疗（如上腹部照射）的患者，指南推荐在放疗前给予5-HT₃受体拮抗剂进行预防性止吐治疗，必要时可加用地塞米松[1]。而对于低致吐风险放疗（包括胸部放疗），指南建议可采用5-HT₃受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂作为预防或挽救治疗[1]。
帕洛诺司琼作为第二代5-HT₃受体拮抗剂，在RINV预防中展现了良好的应用前景。Ganesh等开展的一项前瞻性研究评估了帕洛诺司琼在接受姑息性放疗患者中的止吐疗效[3]。该研究共纳入75例接受致吐风险部位放疗的患者，给予帕洛诺司琼0.5 mg口服，于放疗开始前给药，此后隔日给药直至放疗结束。结果显示，急性期（治疗第1天至治疗后第1天）呕吐完全控制率达93.3%，延迟期（治疗后第2-10天）达93.2%[3]。上述结果提示，帕洛诺司琼在RINV预防中具有较高的疗效。
昂丹司琼作为第一代5-HT₃受体拮抗剂，临床应用广泛，也是RINV预防的常用选择。对于接受胸部放疗的肺癌患者，放疗前给予昂丹司琼口服或静脉给药是常见的预防策略。但值得注意的是，第一代5-HT₃受体拮抗剂的半衰期较短，对于需要每日放疗的患者，可能需要每日给药才能维持稳定的止吐效果。
肺癌患者接受同步放化疗时，止吐策略的制定面临双重挑战。此时，预防方案应优先遵循化疗致吐风险对应的指南推荐，而非单纯依据放疗的致吐等级。
PROFIT研究是一项随机、III期、非劣效性临床试验，评估了磷罗拉匹坦帕洛诺司琼（HR20013）联合地塞米松对比福沙匹坦联合帕洛诺司琼及地塞米松，用于预防顺铂为基础的高度致吐化疗（HEC）所致恶心呕吐的疗效与安全性[2]。研究共纳入754例化疗初治患者，按1:1随机分组。结果显示，HR20013联合地塞米松组第1周期总体（0-120小时）完全缓解（CR）率为77.7%，对照组为78.2%（差异为-0.9%，95% CI：-6.7至5.0），达到非劣效性终点[2]。
磷罗拉匹坦帕洛诺司琼是一种固定剂量静脉复方制剂，可同时拮抗NK-1受体和5-HT₃受体[4]。该药物于2025年5月在中国获批上市，用于预防成人高度致吐化疗引起的急性和延迟性恶心呕吐[4]。单次静脉给药即可同时覆盖两种关键止吐通路，这一特点为简化止吐方案提供了可能。
对于接受同步放化疗的肺癌患者，若化疗方案为顺铂为基础的HEC，理论上可考虑将此类NK-1/5-HT₃双靶点复方制剂纳入止吐方案。但需要指出的是，目前尚无专门针对同步放化疗人群的RCT数据，上述推论需在临床实践中结合患者个体情况审慎应用。
从CINV到RINV：止吐管理理念的延伸与证据缺口
尽管CINV领域的止吐研究已相当成熟，RINV的循证证据仍相对有限。Feyer等在其综述中明确指出，放疗相关恶心呕吐的发生率常被临床医生低估，而基于放疗致吐风险分层的预防性止吐策略可显著改善患者的生活质量[1]。
当前RINV领域的主要证据缺口包括：第一，缺乏专门针对胸部放疗的大样本RCT；第二，NK-1受体拮抗剂在单纯RINV（非同步放化疗）中的疗效尚未得到充分验证；第三，放疗分割方式（常规分割 vs. 立体定向放疗）对RINV发生率的影响缺乏系统研究。
进一步来看，Detlefsen等近期发表的DANGER-emesis研究评估了奈妥匹坦/帕洛诺司琼（NEPA）联合地塞米松在宫颈癌同步放化疗（每周顺铂方案）中的安全性与疗效[5]。该研究虽非肺癌人群，但为同步放化疗场景下NK-1/5-HT₃双靶点止吐方案的应用提供了初步证据。研究共纳入73例患者，37例完成全部5周治疗周期，大多数不良事件为轻至中度[5]。
从临床实践角度看，当前更合理的路径是：对于单纯胸部放疗的肺癌患者，可在放疗前给予5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼或帕洛诺司琼）进行预防；对于接受同步放化疗的患者，止吐方案则应基于化疗方案的致吐等级来制定，并将放疗因素作为辅助考量。
肺癌放疗患者的RINV管理是支持治疗中不可忽视的一环。本文基于现有指南与临床证据，梳理了以下核心要点：
风险评估是前提。 胸部放疗在指南中被归类为低致吐风险，但当照射野累及上腹部交界区域或联合同步化疗时，实际致吐风险可能明显升高。临床医生应综合评估放疗部位、剂量、分割方式及是否联合同步化疗，从而个体化制定止吐方案[1]。
5-HT₃受体拮抗剂是基石。 对于单纯胸部放疗，放疗前给予5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）是合理的预防策略。帕洛诺司琼在RINV预防中的探索性研究显示了较高的呕吐控制率[3]，但其最佳给药间隔仍需进一步研究明确。
同步放化疗需升级策略。 对于接受顺铂为基础HEC同步放化疗的肺癌患者，止吐方案应遵循CINV指南推荐，采用NK-1受体拮抗剂、5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松的三联方案。磷罗拉匹坦帕洛诺司琼等新型固定剂量复方制剂在CINV中已证实非劣效于标准三联方案[2]，但其在同步放化疗人群中的专门证据尚待积累。
证据缺口仍然存在。 RINV领域的RCT证据远少于CINV，尤其缺乏针对肺癌胸部放疗的高质量研究。NK-1受体拮抗剂在单纯RINV中的价值、不同放疗分割方式对RINV的影响等问题，仍有待未来研究进一步阐明。
总体而言，基于放疗致吐风险分层，以5-HT₃受体拮抗剂为基础，结合化疗方案及患者个体因素制定分层预防策略，是目前较为合理的临床选择。未来仍需更大样本、针对特定放疗人群的前瞻性研究，以进一步优化RINV的管理路径。
参考文献
[1] Feyer P, Jahn F, Jordan K. Prophylactic Management of Radiation-Induced Nausea and Vomiting. Biomed Res Int. 2015;2015:893013.
[2] Zhou H, Zhao Y, Zhang M, et al. Randomized, Phase III Trial of Mixed Formulation of Fosrolapitant and Palonosetron (HR20013) in Preventing Cisplatin-Based Highly Emetogenic Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: PROFIT. J Clin Oncol. 2025;43(9):1123-1136.
[3] Ganesh V, Drost L, DeAngelis C, et al. A pilot study with palonosetron in the prophylaxis of radiation-induced nausea and vomiting. Ann Palliat Med. 2018;7(2):211-220.
[4] Fung S. Fosrolapitant/Palonosetron: First Approval. Drugs. 2025;85(11):1493-1497.
[5] Detlefsen SS, Andersen DS, Knudsen AØ, et al. Safety and antiemetic efficacy of weekly administration of netupitant/palonosetron plus dexamethasone during 5 weeks of concomitant chemo-radiotherapy—the DANGER-emesis study. Support Care Cancer. 2025;33(6):509.
王静宇发布于 21小时前
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