静脉血栓栓塞症（VTE）是普外科肿瘤患者围手术期最常见、且可预防的致死性并发症之一。与良性疾病手术相比，腹盆腔肿瘤手术可使深静脉血栓（DVT）风险增加6至14倍，且相当一部分术后VTE事件发生在患者出院之后。如何在有效降低血栓风险的同时控制出血并发症，始终是外科医生面临的核心挑战。
近年来，随着ASCO、ASH等国际权威学会指南的持续更新，以及直接口服抗凝药（DOACs）在围手术期领域证据的不断积累，肿瘤手术患者的VTE预防策略正发生重要变化。2023年ASCO指南更新首次将阿哌沙班和利伐沙班纳入延长血栓预防的选项，标志着围手术期抗凝策略已从单一低分子肝素时代迈入多元化选择阶段。
本文将结合最新国际指南及高质量循证证据，系统梳理普外科肿瘤患者围手术期VTE的风险评估方法、药物与机械预防策略、延长抗凝的获益与风险，以及DOACs在术后血栓预防中的新角色，以期为临床决策提供基于证据的参考框架。
肿瘤手术使VTE风险呈数量级增加，风险分层是预防决策的起点
普外科肿瘤手术患者的VTE风险远高于良性疾病手术人群。一项覆盖8,048,635例患者、纳入285项研究的系统综述显示，不同腹部手术的VTE风险差异显著：腹腔镜胆囊切除术的VTE风险中位数低于0.1%，而开放小肠切除术则高达3.7%；在结直肠手术中，VTE风险同样因术式和入路不同而呈现明显异质性[1]。上述结果提示，基于手术类型和患者个体因素进行精准风险分层十分必要。
目前，改良Caprini评分是应用最广泛的风险评估工具之一。2020年发表的一篇临床实践更新明确指出，在非骨科手术中，整体策略仍应以血栓风险评估为核心，推荐使用改良Caprini评分等工具进行系统分层[2]。对于Caprini评分≥5分的高危患者（多数腹盆腔肿瘤手术患者属于此范围），单纯机械预防已不足以提供充分保护，药物预防联合机械预防成为标准推荐。
值得注意的是，风险评估不仅包括血栓风险，还必须同时评估出血风险。2022年发表的一项多中心队列研究分析了945例腹部内脏切除手术患者，结果显示术后出血发生率为7.5%，而早期（皮肤缝合前）启动药物预防与术后出血风险增加显著相关[3]。这意味着，药物预防的启动时机需要在血栓风险与出血风险之间进行个体化权衡。
药物预防联合机械预防是基础，但机械预防的独立价值正被重新审视
对于中高危肿瘤手术患者，低分子肝素（LMWH）始终是药物预防的一线选择。2019年ASH指南对外科住院患者VTE预防提出了30条推荐意见，其中对于接受大手术的普通患者，专家组有条件推荐药物预防联合机械预防优于单独使用任何一种方式[4]。在药物选择方面，LMWH在非骨科手术中显示出优于普通肝素（UFH）的预防效果[2]。
然而，机械预防在联合方案中的增量价值正受到质疑。2021年发表的一篇综述指出，近期临床试验对机械预防（尤其是梯度压力袜）在药物预防基础上的附加疗效提出了挑战，机械预防在现代实践中的角色仍存在不确定性[5]。尽管如此，对于存在药物预防禁忌（如活动性出血、严重凝血功能障碍）的患者，间歇充气加压装置（IPC）等机械预防措施仍然是重要的替代选择。
在药物预防的疗程方面，胃癌手术领域的一项前瞻性研究提供了来自亚洲人群的数据：70例胃癌术后患者接受依诺肝素3天短期预防（术后第1-4天），联合IPC机械预防，DVT发生率为9.0%[6]。该研究提示，即使在指南推荐至少7天药物预防的背景下，真实世界中药物预防的实施时长仍存在较大差异。短期方案在特定人群中可能具有一定的可行性，但这一结论需要更大样本的随机对照研究验证。
延长抗凝至术后4周：从“可选”到“应积极考虑”的范式转变
腹盆腔肿瘤手术后VTE事件并非仅集中于住院期间。多项研究已证实，相当比例的术后VTE发生在出院之后，这构成了延长血栓预防（extended thromboprophylaxis, ETP）的核心依据。
一项纳入7项随机及前瞻性研究、共4,807例成年患者的meta分析显示，与常规疗程（≤2周）相比，延长疗程LMWH（2-6周）使所有VTE事件的发生率从5.6%降至2.6%（RR 0.44, 95% CI 0.28-0.70, NNT=39），近端DVT发生率从2.8%降至1.4%（RR 0.46, 95% CI 0.23-0.91, NNT=71），且未显著增加大出血或全因死亡风险[7]。Carrier等2019年发表的综述进一步确认，延长LMWH血栓预防在腹盆腔肿瘤手术后显著降低VTE率，部分研究还显示症状性VTE和近端DVT的减少趋势[8]。
基于上述证据，ASCO指南持续推荐：接受大手术的肿瘤患者应在术前开始预防，持续至少7-10天；对于接受腹盆腔大手术的高危患者，应考虑将预防延长至术后4周[9]。2023年ASCO指南更新维持了这一推荐方向，并在此基础上增加了新的药物选择[10]。
DOACs进入围手术期舞台：阿哌沙班和利伐沙班成为延长预防新选项
2023年ASCO指南更新最具临床影响力的变化之一，是将阿哌沙班和利伐沙班两种直接口服Xa因子抑制剂纳入肿瘤手术后延长血栓预防的选项[10]。这一推荐基于两项随机对照试验的证据。尽管专家组同时指出这两项试验存在重要局限性，但现有数据提示这两种口服抗凝药在研究所涉及的场景中安全有效，推荐强度为弱推荐。
2024年发表的一项系统综述和meta分析进一步比较了DOACs与LMWH用于腹盆腔肿瘤手术后延长血栓预防的疗效和安全性。该分析纳入9项研究（2项RCT和7项观察性研究），共2,651例患者。结果显示，与LMWH延长预防相比，DOACs的VTE发生率相似（RR 0.65, 95% CI 0.32-1.33），临床相关出血并发症也无显著差异[11]。这一发现为DOACs在术后延长预防中的应用提供了额外的支持证据。
不过，目前DOACs在普外科肿瘤手术领域的证据体量仍远小于LMWH。现有RCT数量有限，且各研究在手术类型、用药方案、评估终点等方面存在异质性。此外，DOACs在肾功能不全患者、极端体重患者以及药物相互作用复杂患者中的安全性数据仍有待积累。因此，在临床实践中，LMWH仍然是大多数普外科肿瘤手术患者延长预防的基石药物，DOACs更适合作为特定患者（如对注射不耐受、依从性良好、无显著药物相互作用）的替代选择。
普外科肿瘤患者围手术期VTE预防是一项需要系统思维与个体化决策的临床任务。现有证据支持以下核心策略：首先，所有肿瘤手术患者均应接受基于标准化工具（如改良Caprini评分）的VTE风险与出血风险双重评估；其次，对于中高危患者，LMWH联合IPC等机械预防是基础方案，药物预防应在术前启动并持续至少7-10天；第三，对于接受腹盆腔大手术的高危患者，延长LMWH预防至术后4周可显著降低VTE风险（RR 0.44），且不增加大出血风险，应作为标准策略积极实施；第四，阿哌沙班和利伐沙班已被ASCO 2023指南纳入延长预防的选项，为特定患者提供了口服替代方案。
当前证据的主要局限包括：DOACs在普外科肿瘤手术领域的高质量RCT数量有限；不同手术类型的VTE基线风险差异显著，但现有指南推荐仍较为笼统；机械预防在药物预防基础上的增量价值尚存争议；亚洲人群的大样本前瞻性数据相对匮乏。
从临床实践角度看，目前更合理的路径是：以LMWH延长预防作为大多数高危患者的首选方案，在充分评估患者偏好、肾功能、出血风险和药物相互作用后，再考虑将DOACs作为替代选择。未来仍需更大样本、更长期随访的随机对照研究，进一步明确DOACs在普外科肿瘤手术中的定位，并探索基于手术类型的精细化风险分层预防策略。
参考文献
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杨中卫发布于 
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