雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌系统治疗的基石，贯穿于局部进展期、复发转移及去势抵抗性前列腺癌的全程管理。然而，ADT在抑制雄激素信号通路的同时，也会显著推高心血管疾病的发生风险，涵盖高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常及卒中等多个维度。随着前列腺癌患者生存期的不断延长，心血管事件已逐渐成为影响非肿瘤死亡和生活质量的关键因素，其临床重要性不亚于肿瘤本身的控制。
近年来，多项大型临床研究和荟萃分析进一步量化了ADT相关的心血管风险，国际指南也逐步将心血管风险管理纳入前列腺癌的综合治疗框架。但在真实世界实践中，肿瘤科医生对心血管风险的主动筛查、系统监测和早期干预仍显不足。
本文将结合现有循证证据，梳理ADT治疗期间心血管风险的发生机制、筛查策略、监测要点及干预措施，旨在为临床医生实现肿瘤控制与心血管保护的双重目标提供参考。
ADT通过药物或手术方式降低血清睾酮水平，是前列腺癌内分泌治疗的核心手段。但低睾酮状态对心血管系统的影响是多维度的。ADT可诱导代谢综合征样改变，包括中心性肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，同时促进血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化进展及QT间期延长[1]。
一项纳入超过18万例前列腺癌患者的大型观察性研究显示，接受GnRH激动剂治疗的患者，冠心病风险较未接受ADT者增加约16%~30%，心肌梗死风险增加约11%~20%，卒中风险增加约18%~35%[2]。这种心血管风险在ADT启动后6个月内即可显现，并随治疗时间延长而持续累积。值得注意的是，既往已有心血管基础疾病的患者，发生ADT相关心血管事件的绝对风险更高，这部分人群理应成为风险管理的重点对象。
不同ADT方案的心血管安全性也存在差异。相较于GnRH激动剂，GnRH拮抗剂（如地加瑞克）可能降低心血管事件风险，尤其是在已有心血管病史的患者中。一项荟萃分析提示，GnRH拮抗剂治疗期间的心血管事件发生率低于GnRH激动剂，但该结论仍需更大规模的前瞻性研究加以验证[3]。
在启动ADT之前，对所有前列腺癌患者进行系统的心血管风险评估是合理且必要的。目前尚无专门针对前列腺癌ADT人群的心血管风险评分工具，但可参照通用心血管风险评估模型，并结合ADT特异性风险因素进行综合判断。
评估内容应涵盖：详细的个人心血管病史（既往心肌梗死、血运重建、卒中、心力衰竭、外周动脉疾病）、心血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖）、家族史以及基线心电图和血脂谱检查[1]。对于计划长期接受ADT的患者，尤其是合并多个心血管危险因素者，可考虑完善基线超声心动图以评估心功能。
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲泌尿外科学会（EAU）等国际学术组织均建议，在启动ADT前应对患者进行心血管风险分层，将其划分为低危、中危和高危三个层级。高危患者（如既往有心肌梗死、卒中、血运重建史）在ADT期间需要更密切的监测和更积极的干预[1]。这一分层策略有助于个体化制定监测频率与干预强度，避免对所有患者采取“一刀切”的管理模式。
三、治疗期间的主动监测：从“被动等待”到“主动管理”
ADT启动后，心血管危险因素的动态监测应纳入常规随访流程。建议每6~12个月评估一次血压、血脂谱和血糖水平；对于已有心血管基础疾病或存在高危因素的患者，监测频率应适当增加[1]。
血压管理是ADT期间心血管保护的重要环节。ADT可导致血压升高，部分患者可能出现新发高血压或原有高血压加重。建议将血压控制在<140/90 mmHg，若能耐受可进一步降至<130/80 mmHg。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可能带来额外的血管保护获益，可作为优先选择[4]。
血脂异常同样是ADT常见的代谢副作用。GnRH激动剂治疗可引起总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平升高。对于无心血管病史的患者，建议将LDL-C控制在<100 mg/dL；对于已有心血管疾病或属高危人群的患者，LDL-C目标应更为严格（<70 mg/dL）。他汀类药物是首选的降脂干预手段[4]。
此外，ADT期间还应重视体重管理和生活方式干预。建议患者保持规律的有氧运动和抗阻训练，采用地中海饮食模式，戒烟限酒。这些非药物干预不仅有助于控制心血管危险因素，还可改善ADT相关的疲劳、肌肉减少及生活质量下降等问题[1]。
对于已有明确心血管疾病史或经评估为心血管高危的前列腺癌患者，ADT期间的管理离不开肿瘤科与心内科的紧密协作。在这一场景下，多学科团队（MDT）模式具有重要价值。
在抗血小板治疗方面，既往有心肌梗死或血运重建史的患者应继续使用阿司匹林。需注意的是，ADT可能增加出血风险，因此在联合抗血小板或抗凝治疗时需充分权衡利弊[4]。对于合并心房颤动的患者，应根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，合理启动抗凝治疗。
GnRH拮抗剂在高危患者中的心血管安全性优势值得关注。PRONOUNCE研究虽因入组缓慢提前终止，未能达到主要终点，但现有证据仍提示，对于已有心血管疾病的患者，选择GnRH拮抗剂可能较GnRH激动剂更为安全[3]。因此，在临床决策中，心血管高危患者可优先考虑使用GnRH拮抗剂作为ADT方案。
此外，对于需要联合新型内分泌药物（如醋酸阿比特龙、恩扎卢胺等）的患者，心血管风险的叠加效应需特别关注。醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗可增加高血压、低钾血症和液体潴留的风险，用药期间应密切监测血压和电解质水平[5]。瑞维鲁胺作为新型雄激素受体抑制剂，其心血管安全性数据仍在积累中，现有研究尚未显示显著的心血管安全性信号，但仍需在真实世界临床实践中持续关注。
尽管ADT相关心血管风险已获得广泛关注，但当前证据体系仍存在若干不足。首先，多数心血管风险数据来源于观察性研究和回顾性分析，缺乏专门设计用于评估心血管结局的前瞻性随机对照试验。PRONOUNCE研究的提前终止，进一步凸显了在该领域开展大型心血管结局研究所面临的挑战[3]。
其次，目前尚缺乏针对前列腺癌ADT人群的专用心血管风险预测模型，通用模型可能低估或高估该特定人群的实际风险。未来需要基于大规模前瞻性队列，开发并验证ADT特异性的风险评分工具。
第三，心血管保护干预措施在前列腺癌患者中的获益证据主要来自一般人群的外推，缺乏在该特定人群中开展的干预性研究。他汀类药物、ACEI/ARB等药物在ADT人群中的心血管获益，尚需专门研究予以证实。
未来的研究方向应包括：开展ADT心血管保护策略的随机对照研究、建立ADT特异性心血管风险预测模型、探索生物标志物在早期识别高危患者中的价值，以及评估新型ADT药物（如瑞维鲁胺等）的长期心血管安全性。
ADT是前列腺癌治疗不可或缺的手段，但其伴随的心血管风险已成为影响患者长期预后和生活质量的重要因素。现有证据表明，ADT可增加冠心病、心肌梗死和卒中的发生风险，尤其在已有心血管基础疾病的患者中更为突出。相较于GnRH激动剂，GnRH拮抗剂可能具有更好的心血管安全性，但确证性证据仍有待积累。
在临床实践中，ADT期间的心血管风险管理应贯穿治疗全程：启动前完成系统的风险评估和危险分层；治疗期间每6~12个月动态监测血压、血脂和血糖；对高危患者实施更密切的随访与更积极的干预。运动、饮食、体重管理等生活方式干预应作为基础措施，他汀类药物和ACEI/ARB等药物干预在高危患者中同样具有重要价值。肿瘤科与心内科的多学科协作则是优化高危患者管理的关键路径。
需要指出的是，当前ADT心血管风险管理的证据体系仍以观察性研究和指南推荐为主，缺乏专门针对该人群的前瞻性干预研究。临床医生在积极管理心血管风险的同时，也应客观认识现有证据的局限性，避免过度干预。未来仍需更大规模、更长随访周期的研究，来进一步明确ADT心血管保护策略的获益与风险平衡。
参考文献
[1] Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361.
[2] Keating NL, O'Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2006;24(27):4448-4456.
[3] Lopes RD, Higano CS, Slovin SF, et al. Cardiovascular safety of degarelix versus leuprolide in patients with prostate cancer: the primary results of the PRONOUNCE randomized trial. Circulation. 2021;144(16):1295-1307.
[4] Bhatia N, Santos M, Jones LW, et al. Cardiovascular effects of androgen deprivation therapy for the treatment of prostate cancer: ABCDE steps to reduce cardiovascular disease in patients with prostate cancer. Circulation. 2016;133(5):537-541.
[5] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2017;377(4):352-360.
潘昊发布于 
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