免疫检查点抑制剂（ICIs）的广泛应用深刻改变了肺癌的治疗格局，但随之而来的特殊反应模式与免疫相关不良事件（irAEs），也让临床评估面临新的考验。一个常见且棘手的场景是：接受免疫治疗的肺癌患者，影像学上突然出现新发或增大的淋巴结。这究竟是提示疾病进展（PD），还是一种由免疫介导的良性反应，例如免疫性淋巴结炎或结节病样反应？误判的后果往往十分严重——既可能导致原本有效的治疗被过早叫停，也可能让无效方案持续使用，最终影响患者预后。
现阶段，这一鉴别诊断主要依靠影像学特征、临床表现以及侵入性病理活检。然而，关于其发生率、典型影像表现及最佳处理策略的高级别循证依据仍显不足。本文结合现有文献与临床共识，对这一难题的鉴别要点、诊断路径及管理思路进行梳理，希望为临床医生提供一份审慎且实用的决策参考。
免疫治疗后出现淋巴结增大，核心机制在于ICIs解除了T细胞功能的“刹车”。当PD-1/PD-L1或CTLA-4通路被阻断后，受肿瘤抗原激活的T细胞不仅攻击肿瘤组织，还可能浸润包括淋巴结在内的正常结构。这种免疫激活通常带来两种良性结局：其一为假性进展，即大量免疫细胞涌入肿瘤内部引发炎症反应，影像学上呈现病灶体积增大，但本质上属于有效的抗肿瘤免疫应答；其二为免疫相关不良事件，如结节病样反应或免疫性淋巴结炎，病理上多表现为非干酪样肉芽肿性炎症，与经典结节病极难区分[1]。
值得注意的是，上述两种情况在影像上均可表现为淋巴结肿大甚至氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，极易与肿瘤转移相混淆。一项针对黑色素瘤患者的研究提示，ICIs治疗后区域淋巴结发生结节病样反应的比例约为5%-7%[2]。尽管肺癌中的确切发生率尚不清晰，但不断积累的病例报告与系列研究已反复印证了这一现象的临床存在。
¹⁸F-FDG PET/CT在肿瘤分期和疗效评估中不可或缺，但在鉴别淋巴结良恶性方面却存在天然局限。无论是肿瘤转移还是免疫介导的炎症反应，均会引起淋巴结FDG高摄取。部分影像特征或许能提供一定提示：例如，结节病样反应多呈对称性纵隔及双肺门淋巴结肿大，有时伴发沿淋巴管分布的肺实质微小结节，这与典型的肿瘤转移模式有所区别[3]。
进一步来看，仅凭影像学规律下结论并不可靠。一项回顾性研究分析了接受ICIs治疗后出现淋巴结肿大的癌症患者，结果显示PET/CT上的最大标准摄取值（SUVmax）在恶性淋巴结与良性反应性淋巴结之间存在显著重叠，无法划定可靠的截断值来准确区分二者[4]。这意味着，影像学检查更适合用于筛查和引导活检，而非直接作为确诊依据。
当影像学难以明确淋巴结性质，而后续治疗又高度依赖该判断时，组织病理学活检仍是鉴别诊断的金标准。对于疑似免疫性淋巴结炎或结节病样反应的病例，活检常可见非干酪样上皮样肉芽肿，配合特殊染色和培养还能有效排除感染性疾病[1]。
从临床实践角度看，是否进行活检需要个体化权衡。若肿大的淋巴结是唯一可疑的进展病灶，且患者整体状态平稳，活检结果将直接决定下一步策略：证实为良性反应，则可确认免疫治疗仍在获益，继续原方案；若为肿瘤进展，则需及时调整治疗。反之，如果患者已出现多部位明确的疾病进展，淋巴结肿大仅是全身病变的一部分，此时活检的价值相对有限，临床重心应转向全身治疗方案的优化。
对于高度怀疑免疫性淋巴结炎或结节病样反应的患者，管理的核心在于在控制症状与保留抗肿瘤疗效之间取得平衡。多数无症状的结节病样反应无需特殊干预，继续ICIs治疗并密切随访即可[1]。而对于伴有压迫症状、疼痛或明显影响生活质量的患者，可考虑全身应用糖皮质激素，通常能较快缓解不适并促使淋巴结缩小。
一个常被提及的顾虑是，使用糖皮质激素是否会削弱ICIs的抗肿瘤作用？目前证据尚未完全统一，但多数回顾性研究提示，用于处理irAEs的短期、中等剂量激素对总生存期影响有限，而长期、大剂量使用则可能带来不利后果[5]。因此，临床上应以控制症状所需的最低剂量和最短疗程为原则，待症状改善后尽早减量。对于无症状者，维持ICIs治疗并按计划进行影像学复查（如每2-3个月一次）是较为稳妥的做法。
肺癌免疫治疗后出现的淋巴结肿大，是一个交织着肿瘤学、影像学与免疫学的复杂问题。其主要难点在于，常规影像学手段难以可靠地区分肿瘤进展与免疫介导的良性反应。组织病理学活检依然是当前打破这一僵局的唯一金标准，尤其适用于淋巴结肿大作为孤立性可疑病灶、且临床决策高度依赖其定性结果的情形。
现有证据的局限性同样不容忽视。目前关于免疫性淋巴结炎的数据多源自病例报告、小样本回顾性分析或从黑色素瘤等其他瘤种外推而来，专门针对肺癌的前瞻性、大样本研究依然匮乏。其真实发生率、理想的影像评估标准以及规范化管理流程均有待明确。对临床医生而言，更务实的做法是将淋巴结肿大置于患者整体的治疗反应、临床症状及肿瘤负荷变化中进行综合考量。当诊断存疑且事关重大决策时，应积极获取病理组织，避免仅凭影像学推测就轻易改变治疗方向。未来，随着影像组学、液体活检等无创监测技术的不断成熟，我们有望在不依赖侵入性操作的前提下，更早、更精准地揭示淋巴结肿大的真实本质。
参考文献
[1] Gkiozos I, Kopitopoulou A, Kalkanis A, et al. Sarcoidosis-Like Reactions Induced by Checkpoint Inhibitors. J Thorac Oncol. 2018;13(8):1076-1082.
[2] Johnson DB, Balko JM, Compton ML, et al. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2016;375(18):1749-1755.
[3] Chopra A, Nautiyal A, Kalkanis A, et al. Drug-Induced Sarcoidosis-Like Reactions. Chest. 2018;154(3):664-677.
[4] Sachpekidis C, Larribere L, Kopp-Schneider A, et al. Can 18F-FDG PET/CT predict the histology of new lymph node lesions in melanoma patients treated with immune checkpoint inhibitors? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47(7):1729-1738.
[5] Arbour KC, Mezquita L, Long N, et al. Impact of Baseline Steroids on Efficacy of Programmed Cell Death-1 and Programmed Death-Ligand 1 Blockade in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018;36(28):2872-2878.
段明妍发布于 
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