免疫检查点抑制剂（ICIs）现已成为驱动基因阴性晚期非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗的标准方案。作为国产PD-1抑制剂，卡瑞利珠单抗在CameL研究中联合化疗显著改善了此类患者的生存预后[1]。然而，随着临床应用的不断拓展，免疫相关不良反应（irAEs）的管理已成为肿瘤科医生必须直面的现实课题。
皮肤毒性是ICIs治疗中最常见的irAEs之一。基于VigiAccess数据库的真实世界安全性分析显示，在接受卡瑞利珠单抗治疗的患者中，皮肤反应占全部不良事件系统器官分类的14.3%，其中皮疹发生率为5.7%，瘙痒为4.3%[2]。值得注意的是，卡瑞利珠单抗还具有一种独特的皮肤irAE——反应性皮肤毛细血管内皮增生（RCCEP），发生率可高达88%[3]，临床上需要与其他类型皮疹加以鉴别。
本文将围绕ICIs相关皮疹的CTCAE分级标准、各分级的处理策略以及卡瑞利珠单抗特有的RCCEP管理要点进行系统梳理，旨在帮助临床医生在面对肺腺癌免疫治疗相关皮疹时，做到准确评估、分层处理，避免因过度担忧而轻易中断有效的免疫治疗。
皮疹是免疫治疗中最常见的皮肤irAE，但需要首先完成鉴别诊断
皮肤irAE是ICIs治疗过程中最常出现的不良反应类型。一项针对NSCLC患者接受抗PD-1/PD-L1单药治疗的回顾性研究（n=64）显示，皮疹的中位发生时间为治疗开始后3个月，最常见的类型包括湿疹样、麻疹样和痤疮样皮疹，约70%患者的皮疹在治疗后改善或消退[4]。
但在实际临床工作中，当肺腺癌患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗后出现皮疹时，首要任务是完成鉴别诊断。化疗药物（如培美曲塞、紫杉类、铂类）本身同样可能引起皮肤不良反应，因此不能将所有皮疹简单归因于免疫治疗。此外，卡瑞利珠单抗特有的RCCEP在形态学上与普通皮疹存在显著差异——其典型表现为面部、头颈部、胸背部及四肢散在或成片的鲜红色圆形丘疹或结节，本质为毛细血管内皮的良性增生[3][5]。对于形态不典型的皮损，必要时应及时请皮肤科会诊，甚至行皮肤活检以明确诊断。
从发生率来看，CameL研究（卡瑞利珠单抗联合卡铂+培美曲塞一线治疗晚期非鳞NSCLC的III期试验）的安全性数据显示，联合治疗组中RCCEP的发生率约为78%，而其他类型的皮疹（包括斑丘疹、瘙痒等）同样值得关注[1]。在临床管理中，RCCEP与其他类型皮疹的处理策略有所不同，这一点将在后文详述。
CTCAE分级是皮疹处理决策的核心依据，G1-G2以对症支持为主
免疫相关皮疹的严重程度评估应采用CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）分级标准。虽然本次检索未能获取CTCAE v5.0关于斑丘疹分级的完整原文，但基于广泛应用的临床实践共识，斑丘疹/皮疹的CTCAE分级通常依据皮损覆盖的体表面积（BSA）及功能影响进行划分：G1为皮损覆盖<10% BSA，伴或不伴轻度症状；G2为覆盖10%-30% BSA，伴中度症状，影响日常生活活动；G3为覆盖>30% BSA，伴重度症状，显著影响自理性日常生活活动；G4为危及生命的皮肤反应（如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）。
对于G1-G2级皮疹，核心处理原则是在不中断ICIs治疗的前提下进行积极的对症支持治疗。一项针对ICIs相关苔藓样皮疹的回顾性研究（n=119）显示，外用糖皮质激素是最主要的治疗手段（使用率81%），其次为口服抗组胺药（21%）和口服糖皮质激素（15%）[6]。具体而言，G1级皮疹通常推荐外用中效糖皮质激素（如糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏）联合口服抗组胺药；G2级皮疹则可升级为外用强效糖皮质激素，必要时加用短程口服糖皮质激素（如泼尼松0.5-1 mg/kg/d），待症状控制后逐步减量。
需要强调的是，对于G1-G2级皮疹，一般不推荐暂停ICIs治疗。上述NSCLC皮肤irAE研究显示，大多数患者在继续免疫治疗的同时，通过局部干预即可实现皮疹改善或消退[4]。这一策略对肺腺癌患者尤为关键——CameL研究已证实卡瑞利珠单抗联合化疗带来的显著生存获益[1]，不应因轻度且可控的皮肤反应而轻易中断有效的抗肿瘤治疗。
G3-G4级皮疹需暂停ICIs并启动系统治疗，多学科协作至关重要
当皮疹进展至G3级（覆盖>30% BSA或严重影响自理性日常活动）或G4级（危及生命的皮肤反应）时，处理策略需显著升级。此时应立即暂停ICIs治疗，并启动系统性免疫抑制治疗。
对于G3级皮疹，推荐起始口服泼尼松或甲泼尼龙1-2 mg/kg/d，待症状改善后于4-6周内逐步减量。若口服糖皮质激素治疗48-72小时后仍无改善，应考虑升级为静脉甲泼尼龙冲击治疗，并及时请皮肤科会诊。对于G4级皮疹（如中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹/DRESS综合征等），需永久停用ICIs，立即启动大剂量静脉糖皮质激素治疗，并转至烧伤科或ICU进行综合管理。
卡瑞利珠单抗的安全性数据库分析显示，严重皮肤不良事件包括中毒性表皮坏死松解症（TEN），尽管发生率仅约1.2%，但一旦发生后果严重[2]。近期发表的一例病例报告也描述了卡瑞利珠单抗引起的大疱性皮炎，进一步强调了及时识别、多学科会诊和早期使用免疫抑制剂的重要性[7]。
关于ICIs再挑战的问题，目前尚缺乏高级别循证医学证据。一般而言，G3级皮疹在降至≤G1级且泼尼松减至≤10 mg/d后，可考虑在严密监测下恢复ICIs治疗；G4级皮疹则建议永久停用。这一决策需要肿瘤科与皮肤科医生共同评估，充分权衡抗肿瘤疗效与免疫毒性风险。
RCCEP的分级管理具有特殊性，多数情况下无需停用卡瑞利珠单抗
RCCEP是卡瑞利珠单抗最具特征性的irAE，其管理策略与普通免疫相关皮疹存在明显差异。RCCEP的发生机制尚未完全阐明，目前认为可能与卡瑞利珠单抗对血管内皮生长因子信号通路的间接激活有关[3]。
RCCEP同样采用分级管理策略。对于G1-G2级RCCEP（散在、孤立的丘疹或结节，无出血或功能影响），通常无需特殊处理，可继续卡瑞利珠单抗治疗，多数患者在后续疗程中RCCEP可自行稳定或部分消退[5]。对于G3级RCCEP（多发、融合性结节，伴反复出血或影响外观/功能），可考虑局部治疗手段，包括激光消融、结扎或手术切除，但需注意RCCEP在继续用药期间可能复发[5]。一项系统综述总结了RCCEP的多种治疗选择，包括5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT），在一例61岁中国男性患者中，单次治疗后1周内胸部和臀部多发皮损即获得快速缓解[3]。
值得注意的是，RCCEP的发生与卡瑞利珠单抗的抗肿瘤疗效可能存在正相关。现有证据提示，出现RCCEP的患者或许具有更好的治疗应答，因此对于G1-G2级RCCEP，不推荐仅因此停用卡瑞利珠单抗。仅在G3级RCCEP严重影响生活质量或导致反复出血、感染等并发症时，才考虑暂停治疗或调整方案。
卡瑞利珠单抗联合化疗已成为中国晚期非鳞NSCLC患者的重要一线治疗选择，其带来的生存获益已在CameL III期研究中得到证实[1]。在此背景下，规范管理免疫相关皮肤不良反应对于保障患者治疗连续性和生活质量具有重要意义。
本文的核心要点可归纳如下：第一，皮疹是ICIs治疗中最常见的皮肤irAE，卡瑞利珠单抗的皮肤不良反应谱既包括普通斑丘疹/瘙痒（发生率约5.7%/4.3%）[2]，也包括特有的RCCEP（发生率可高达78%-88%）[1][3]，临床需首先完成鉴别诊断。第二，皮疹的分级处理应以CTCAE分级为核心依据——G1-G2级以局部外用糖皮质激素和口服抗组胺药为主，通常无需中断ICIs治疗[4][6]；G3-G4级需暂停或永久停用ICIs，启动系统性糖皮质激素治疗，必要时联合皮肤科、烧伤科等多学科协作[7]。第三，RCCEP的管理具有特殊性，G1-G2级通常无需特殊干预，G3级可考虑局部治疗手段，一般不作为停用卡瑞利珠单抗的指征[3][5]。
需要指出的是，本文存在一定局限性：CTCAE v5.0关于皮疹分级的完整原文未能通过本次文献检索获取，文中分级标准基于广泛应用的临床实践共识；CSCO及NCCN irAE管理指南的原始文献同样未能检索到，因此本文的分级处理建议综合了现有已发表的回顾性研究和病例报告证据。对于G3-G4级严重皮疹的处理以及ICIs再挑战策略，目前仍缺乏前瞻性随机对照研究证据，更多依赖于专家经验和回顾性分析。
对于临床医生而言，面对肺腺癌患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗后出现的皮疹，合理的处理路径是：首先明确皮疹类型（普通irAE皮疹 vs RCCEP vs 化疗相关皮疹），其次依据CTCAE分级制定分层处理策略，在保障患者安全的前提下尽可能维持有效的免疫治疗。未来仍需更大样本的前瞻性研究来优化irAE管理的循证基础，尤其是针对中国人群的卡瑞利珠单抗相关皮肤毒性的管理策略。
参考文献
[1] Zhou C, Chen G, Huang Y, et al. Camrelizumab plus carboplatin and pemetrexed versus chemotherapy alone in chemotherapy-naive patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (CameL): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2021;9(3):305-314.
[2] Huang Y, Li W. Safety profile of camrelizumab: An analysis based on literature and database review. PLoS One. 2026;21(7):e0354252.
[3] Liu Y, Chen T, Zhang C, Pan W. Emerging Treatments for Reactive Cutaneous Capillary Endothelial Proliferation. Indian J Dermatol. 2023;68(1):85-90.
[4] Keiser MF, Patel AB, Altan M. Cutaneous Toxicities in Lung Cancer Patients on Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. Clin Lung Cancer. 2021;22(3):195-200.e1.
[5] Lin Y, Lin Y, Zhong X, et al. A case report and literature review on reactive cutaneous capillary endothelial proliferation induced by camrelizumab in a nasopharyngeal carcinoma patient. Front Oncol. 2023;13:1280208.
[6] Masterson WM, Brown AM, Al Ameri MA, Patel AB. A retrospective chart review of management strategies for lichenoid eruptions associated with immune-checkpoint inhibitor therapy from a single institution. Cancer Treat Res Commun. 2022;30:100506.
[7] Jiang YJ, Wu L, Yang X, et al. Dermatitis bullosa caused by the immune checkpoint inhibitor camrelizumab: A case report. World J Clin Cases. 2025;13(8):97677.
陈玉婷发布于 
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