无痛性血尿堪称泌尿系统肿瘤最经典却也最易被忽视的“警报信号”。无论是肉眼可见的血色尿液，还是仅在显微镜下才能捕捉到的红细胞增多，其背后都可能潜伏着膀胱癌、上尿路尿路上皮癌或肾细胞癌等恶性肿瘤。不过，血尿并不等同于肿瘤，感染、结石以及良性前列腺增生等非恶性病因在临床上同样十分常见。因此，如何在避免过度检查的同时，高效且精准地筛选出真正需要干预的肿瘤患者，始终是临床实践面临的核心挑战。
近年来，美国泌尿外科学会（AUA）、欧洲泌尿外科学会（EAU）等权威机构相继更新了血尿评估指南。这些更新涵盖了风险分层、影像学选择、膀胱镜检查时机及病理确诊等多个环节，逐步构建起更加个体化的推荐路径。例如，2020年AUA/SUFU指南首次引入了基于风险分层的评估策略，而2025年AUA指南则在此基础上进一步优化了分层体系；与此同时，EAU持续完善非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的诊疗框架，明确了经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）兼具诊断与治疗的双重价值。
本文结合最新指南与关键临床研究证据，系统梳理从无症状镜下血尿到肉眼血尿的初筛策略、上尿路影像学检查的选择逻辑、膀胱镜检查的适应证与时机，以及TURBT在病理确诊和风险分层中的核心地位，希望能为临床医生提供一条清晰、可操作的诊断路径参考。
血尿的准确定义与风险分层：从"一刀切"到个体化评估
启动血尿评估的第一步，在于明确定义并排除良性病因。根据2020年AUA/SUFU指南，镜下血尿的标准定义为：单次清洁留取尿标本中，显微镜检查发现≥3个红细胞/高倍视野（RBC/HPF）[1]。该指南同时强调，若患者存在妇科或非恶性泌尿生殖系统来源的出血，应先处理这些良性病因，待其解除后复查尿常规，以确认血尿是否依然存在[1]。
在排除上述干扰因素后，AUA/SUFU指南建立了一套基于风险分层的评估体系，将镜下血尿患者划分为低危、中危和高危三个层级。分层依据主要包括血尿程度、年龄、吸烟史、职业暴露史以及既往泌尿系统肿瘤史等[1]。这一策略的核心意义在于，既能避免对低风险人群进行不必要的过度检查，又能确保高风险患者获得充分的诊断评估。
2025年AUA指南的更新进一步印证了该风险分层体系的有效性。一项纳入4550例无症状镜下血尿患者的大样本回顾性研究显示，总体肿瘤检出率为3.1%，其中尿路上皮肿瘤占1.5%，肾皮质肿瘤占1.6%（包含1.3%的血管平滑肌脂肪瘤，仅0.35%为非血管平滑肌脂肪瘤的肾实质性肿块）[2]。值得注意的是，高危组尿路上皮恶性肿瘤的发生率（3.8%）显著高于中危组（0.8%）和低危组（0.2%），但肾皮质肿瘤的发生率在各风险组之间并无明显差异[2]。这提示我们，AUA风险分层体系对尿路上皮肿瘤具有良好的预测效能，但对肾皮质肿瘤的识别能力相对有限。
然而，真实世界中的临床依从性仍不尽如人意。一项针对退伍军人人群的研究发现，在1046例镜下血尿患者中，虽有71.6%接受了泌尿外科会诊，但最终膀胱癌检出率仅为0.7%（7例），且全部集中于高危患者[3]。另一项研究指出，在接受CT尿路造影（CTU）检查的无症状镜下血尿患者中，高达29.0%（95%CI 23.2%-35.6%）实际上并不符合AUA影像学评估标准[4]。这些数据共同折射出当前临床实践中“检查不足”与“过度检查”并存的矛盾现象。
上尿路影像学检查是血尿评估的重要一环，主要目的在于排除肾实质肿瘤和上尿路尿路上皮癌。目前，CT尿路造影（CTU）被推荐为肉眼血尿以及具有高危因素的镜下血尿患者的首选影像学方法[5]。通过平扫、肾实质期和排泄期等多期扫描，CTU能够实现对肾实质、集合系统和输尿管的全方位评估，对上尿路尿路上皮恶性肿瘤的检出与分期具有很高的准确性[5]。
但从临床实践角度看，CTU的广泛应用也伴随着辐射暴露、造影剂相关风险以及医疗资源消耗等问题。Skaggs等的研究证实，在因无症状镜下血尿接受CTU检查的患者中，近三分之一实际上并不符合AUA指南的影像学评估指征[4]。这也再次强调了严格遵循风险分层来指导影像学选择的重要性。
对于低危镜下血尿患者而言，肾脏超声联合膀胱镜检查可能是更为合理的替代方案。超声不仅能有效检出肾实质性肿块和肾积水，还具备无辐射、无造影剂风险的优势。不过，各指南在最佳影像学方法的选择上仍存在一定分歧：AUA指南倾向于对中高危患者推荐CTU，而英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构则对超声在低危人群中的应用持更积极的态度[6]。因此，在实际操作中，影像学方法的选择需综合考量患者的风险分层、肾功能状况、造影剂过敏史以及当地医疗资源的可及性。
无论上尿路影像学结果如何，膀胱镜检查始终是血尿评估中不可或缺的一环。原因在于，上尿路影像学难以可靠地检出膀胱内的扁平病变或原位癌（CIS），而膀胱镜能够直视黏膜表面，及时发现微小或扁平的肿瘤性病灶。
2021年EAU NMIBC指南明确指出，NMIBC的诊断依赖于膀胱镜检查以及通过TURBT获取的组织学评估[7]。对于乳头状病变，完整的TURBT不仅是诊断手段，同时也是治疗手段，对判断患者预后和制定后续治疗方案至关重要[7]。
尿液细胞学在血尿评估中的定位值得单独探讨。一项纳入409例血尿患者（涵盖肉眼血尿和镜下血尿）的研究显示，尿液细胞学对尿路上皮恶性肿瘤的敏感性仅为41%，但特异性高达99%，阳性预测值为75%，阴性预测值为96%，整体诊断准确率为95%[8]。在29例确诊尿路上皮癌的患者中，62%为高级别肿瘤，其中28%已发生肌层浸润。尽管如此，目前主流指南均不推荐将尿液细胞学或尿液分子标志物作为初始血尿评估的常规手段[6]，但当膀胱镜检查发现可疑病变时，细胞学仍可作为有价值的辅助诊断工具。
此外，对于初始评估阴性但血尿持续或复发的患者，AUA指南建议考虑重复评估[1]。然而，一项纳入1332例初始评估患者的研究发现，在637例初始评估阴性且血尿持续或复发的患者中，仅有25%最终接受了重复膀胱镜检查（中位间隔39个月），且重复评估的恶性肿瘤检出率较低[9]。这意味着，面对初始评估阴性的患者，重复评估的决策应当更加审慎，必须结合风险分层和血尿的动态变化进行个体化权衡。
从TURBT到病理确诊：膀胱癌诊断的"金标准"与风险分层的基石
一旦膀胱镜检查发现可疑病变，TURBT便成为连接“筛查”与“确诊”的关键桥梁。2021年EAU NMIBC指南强调，对于乳头状病变，完整的TURBT切除是正确诊断和判断预后的基础[7]。特别需要注意的是，TURBT标本必须包含逼尿肌组织，以便准确判断肿瘤是否侵犯肌层——这一信息直接决定了后续治疗是采用保留膀胱的腔内治疗，还是实施根治性膀胱切除术。
在以下三种情形下，EAU指南推荐在首次TURBT后2-6周内进行二次TURBT（re-TURBT）：①首次切除不完整；②标本中未见逼尿肌；③病理提示T1期肿瘤[7]。二次TURBT的临床价值已在多项研究中得到验证。一项纳入112例高级别NMIBC患者的研究显示，二次TURBT时有21.4%的患者被发现存在残余肿瘤，从pT1HG升至pT2的升期率为2.7%[10]。这些数据表明，二次TURBT不仅有助于清除残余病灶，更能纠正初始分期误差，从而避免治疗不足。
规范的病理报告应涵盖以下关键信息：肿瘤组织学类型、分级（依据WHO 2004/2016分级系统分为低级别和高级别）、TNM分期（Ta、T1、Tis）、是否存在原位癌、标本是否含有逼尿肌组织以及淋巴血管侵犯状态。基于上述病理参数，EAU将NMIBC患者进一步细分为低危、中危、高危和极高危四个风险层级，用以指导术后膀胱灌注治疗和随访策略[7]。
与此相对应的是，真实世界中EAU指南推荐的NMIBC管理措施落实情况仍不理想。一项纳入2194例NMIBC患者的多中心真实世界研究显示，术后即刻灌注化疗的依从率仅为22%，而二次TURBT和风险适应性膀胱灌注治疗的依从率也存在明显差距[11]。这种从指南推荐到临床落地之间的鸿沟提示，规范化管理的推广仍有较大的改进空间。
无痛性血尿的临床评估已从传统的“一刀切”模式，逐步演变为基于风险分层的个体化诊断路径。本文结合AUA/SUFU 2020指南、AUA 2025更新以及EAU NMIBC指南的核心推荐，系统梳理了从初筛到病理确诊的完整临床流程。
现有证据表明，镜下血尿的准确定义（≥3 RBC/HPF）与风险分层是启动评估的前提。AUA 2025风险分层体系对尿路上皮肿瘤展现出良好的预测价值——高危组尿路上皮恶性肿瘤发生率（3.8%）显著高于中危组（0.8%）和低危组（0.2%），但对肾皮质肿瘤的预测能力依然有限[2]。CTU仍是评估上尿路的核心影像学手段，但约29%的CTU检查可能不符合指南标准[4]，提示影像学选择必须严格依托风险分层。膀胱镜检查在下尿路评估中具有不可替代的地位，而尿液细胞学由于敏感性偏低（41%），暂不被推荐作为初始评估的常规工具[8]。TURBT作为膀胱癌诊断的金标准，其完整切除和准确病理分期是后续治疗决策的基石；对于高危T1期肿瘤，二次TURBT可在约21%的患者中发现残余病灶，并在约2.7%的病例中纠正分期偏差[10]。
客观来看，当前证据体系仍存在若干局限。首先，AUA风险分层体系对肾皮质肿瘤的预测效能不足，未来可能需要整合更多影像学或生物标志物参数。其次，真实世界中指南依从性偏低的现象较为普遍——从CTU的过度使用到术后即刻灌注化疗的低落实率，均提示指南的临床转化需要更系统的质量改进策略。此外，现有研究多以回顾性设计为主，尚缺乏充分的前瞻性验证数据。
对于临床医生而言，现阶段更务实的实践路径是：以风险分层为核心决策依据，对低危患者优先采用肾脏超声联合膀胱镜检查，避免不必要的CTU暴露；对中高危患者积极实施CTU和膀胱镜检查；对膀胱镜发现的可疑病变，确保TURBT标本包含逼尿肌，并在符合指征时及时安排二次TURBT。未来仍需更大样本的前瞻性研究和更长周期的随访数据，以进一步优化风险分层工具，并深入探索尿液分子标志物在减少不必要侵入性检查中的潜在应用价值。
参考文献
[1] Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020;204(4):778-786. doi: 10.1097/JU.0000000000001297.
[2] Udedibia E, Solosky K, Macdonald EJ, et al. Critical Analysis of the AUA 2020/2025 Microscopic Hematuria Guidelines to Predict Urothelial but Not Renal Cortical Neoplasms and Validation of the Individual Clinical Components in Risk Stratification for Urothelial Neoplasms but Not Renal Cortical Neoplasms. J Urol. 2026;215(4):441-449. doi: 10.1097/JU.0000000000004854.
[3] Sridalla K, Nicolas JD, Zhao L, et al. Contemporary Microhematuria Evaluation in Veterans: Cancer Detection and Resource Utilization. Urology. 2026;211:29-34. doi: 10.1016/j.urology.2026.02.028.
[4] Skaggs AW, Loehfelm TW, Fananapazir G, Dall'Era M, Corwin MT. Utilization and Yield of CT Urography: Are the American Urological Association Guidelines for Imaging of Patients With Asymptomatic Microscopic Hematuria Being Followed? AJR Am J Roentgenol. 2021;216(1):106-110. doi: 10.2214/AJR.20.22998.
[5] Tsili AC, Varkarakis I, Pasoglou V, Anagnostou N, Argyropoulou MI. CT of the urinary tract revisited. Eur J Radiol. 2023;160:110717. doi: 10.1016/j.ejrad.2023.110717.
[6] Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int. 2018;121(2):176-183. doi: 10.1111/bju.14016.
[7] Babjuk M, Burger M, Capoun O, et al. European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and Carcinoma in Situ). Eur Urol. 2022;81(1):75-94. doi: 10.1016/j.eururo.2021.08.010.
[8] Pan T, Lehman E, Raman JD. Performance characteristics of urinary cytology in patients presenting with gross and microscopic hematuria. Am J Clin Exp Urol. 2021;9(5):384-389.
陈军发布于 1小时前
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