胰腺癌是消化系统肿瘤中预后最差的瘤种之一，化疗在其综合治疗中始终占据核心地位。然而，无论是FOLFIRINOX方案、以吉西他滨为基础的联合方案，还是二线治疗中的伊立替康脂质体联合方案，均存在不同程度的高致吐风险。化疗所致恶心呕吐（CINV）不仅严重影响患者的生活质量，还可能引发代谢紊乱与营养耗竭，导致治疗依从性下降，甚至迫使原本有效的方案减量或中断。
2023年，MASCC/ESMO联合发布了止吐指南的重要更新，重新梳理了高致吐风险化疗（HEC）与中度致吐风险化疗（MEC）的预防策略，并首次系统明确了奥氮平在预防方案中的定位。与此同时，针对胰腺癌这一特殊人群——尤其是合并糖尿病的患者——如何在标准止吐方案基础上进行个体化调整，正成为临床日益关注的新焦点。
本文将结合最新指南推荐、胰腺癌特异性化疗方案的致吐风险分级以及突破性CINV的管理策略，系统梳理规范化止吐的循证框架与个体化调整的可行路径，希望为临床医生提供更具操作性的参考。
准确评估化疗方案的致吐风险，是制定止吐策略的前提。根据2023年MASCC/ESMO更新的致吐风险分级，静脉抗肿瘤药物仍沿用四个风险等级：高致吐风险（HEC，呕吐发生率>90%）、中致吐风险（MEC，30%~90%）、低致吐风险（10%~30%）和极低致吐风险（<10%）[1]。
在胰腺癌治疗中，FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）是局部进展期和转移性胰腺癌的一线标准方案之一。该方案中，伊立替康属于MEC范畴；而奥沙利铂在特定人群中（如年龄<50岁的女性），也被2023年MASCC/ESMO指南提升为需要三联止吐方案的MEC药物[2]。因此，FOLFIRINOX整体应被视为具有中-高度致吐风险的方案。
对于二线治疗中使用的伊立替康脂质体（nal-IRI）联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙方案，2023年指南将其归类为MEC方案，标准止吐预防推荐为5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松的两药方案[2]。值得注意的是，近期一项针对接受nal-IRI/FL治疗的晚期胰腺癌患者的回顾性研究显示，在三联方案（5-HT₃受体拮抗剂+NK₁受体拮抗剂+地塞米松）基础上，采用地塞米松仅第1天使用的“地塞米松节约”策略，其120小时内的完全控制率（TC率）与标准方案相当（80% vs 69%，P=0.46）。这提示在特定人群中，简化糖皮质激素的使用可能具有一定空间[3]。
吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案中，吉西他滨属于低致吐风险药物，但白蛋白紫杉醇的致吐风险分级在指南中尚未被独立明确归类。临床实践中，该方案的致吐风险通常被评估为低至中度，但仍需结合患者个体因素进行综合判断。
2023年MASCC/ESMO指南对HEC的预防推荐进行了重要更新。对于接受顺铂等经典HEC方案的患者，标准预防方案仍为NK₁受体拮抗剂+5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松的三联组合。在此基础上，指南新增推荐：HEC方案中可考虑加入奥氮平形成四联方案，以进一步改善恶心控制，尤其是在延迟期CINV的预防方面[4]。
对于含环磷酰胺+蒽环类（AC）的HEC方案，指南明确指出地塞米松仅需在第1天使用，无需延长至第2~4天[4]。这一“类固醇节约”策略基于多项随机对照试验的证据提出，旨在减少糖皮质激素长期暴露带来的代谢不良反应。
在MEC领域，2023年指南最重要的实践变革在于：对于接受卡铂（AUC≥5）治疗的患者，以及年龄<50岁接受奥沙利铂治疗的女性患者，推荐将止吐方案升级为三联方案（NK₁受体拮抗剂+5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松），而非传统的两药方案[2]。对于其他MEC方案，5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松的两药方案仍为标准推荐，且地塞米松仅推荐在第1天使用[2]。
进一步来看，Jordan等专家在2025年发表的讨论中指出，指南更新后仍存在若干证据空白，包括：顺铂（及其他非AC类HEC）方案中地塞米松节约策略的应用、个体患者风险因素对止吐方案选择的影响，以及长期延迟性CINV的管理等[5]。这些尚未解决的问题，恰恰构成了临床个体化调整的核心议题。
即使在指南推荐的预防方案下，仍有30%~40%的患者可能经历突破性CINV[6]。突破性CINV定义为在化疗后5天内，尽管已使用指南指导的预防性止吐药物，仍出现的恶心和/或呕吐。一旦发生，指南推荐使用与预防方案中不同类别的止吐药物进行解救治疗，同时辅以静脉补液和/或地塞米松[6]。
关于下一周期化疗的预防策略调整，一项2025年发表的II期临床研究提供了重要参考。该研究纳入227例接受HEC或MEC且在Cycle 1发生突破性CINV的患者，在Cycle 2中转换为NEPA（奈妥匹坦/帕洛诺司琼）联合地塞米松（MEC）或NEPA联合地塞米松+奥氮平（HEC）方案。结果显示，这一策略转换显著改善了后续周期的CINV控制[7]。上述发现支持了指南中“在突破性CINV发生后，下一周期应加用既往未使用的不同类别止吐药物”的推荐。
与此相对应，奥氮平在突破性CINV管理中的价值也得到了真实世界数据的支持。一项纳入127例患者的回顾性研究显示，对于标准止吐治疗无效的突破性CINV患者，加用奥氮平（2.5 mg、5 mg或10 mg/日）后，83%的患者CINV症状获得改善，33%达到完全缓解[8]。该研究中，HEC组与非HEC组之间、标准剂量组与低剂量组之间的疗效未见显著差异，提示即使在较低剂量下，奥氮平仍可能发挥有效的止吐作用。
胰腺癌患者中糖尿病的患病率显著高于其他实体瘤患者，这为糖皮质激素在止吐方案中的应用带来了特殊挑战。地塞米松作为止吐方案的核心组成部分，可能加重胰岛素抵抗和血糖波动，尤其在合并糖尿病的人群中更为突出。
前述针对nal-IRI/FL方案的回顾性研究中，地塞米松省略组（完全不使用糖皮质激素）患者的糖尿病患病率为100%，而地塞米松节约组（仅第1天使用）为31%（P<0.01）。尽管两组基线特征存在显著差异，但TC率在数值上仍具有可比性（69% vs 80%，P=0.46），且两组在相对剂量强度方面也无显著差异[3]。这意味着，对于合并糖尿病的胰腺癌患者，在NK₁受体拮抗剂+5-HT₃受体拮抗剂的双重基础上省略地塞米松，可能是一种值得探索的个体化策略。但需要强调的是，该研究样本量有限（地塞米松省略组仅13例），且为回顾性设计，结论仍需前瞻性研究加以验证。
此外，对于接受FOLFIRINOX方案且年龄<50岁的女性胰腺癌患者，基于2023年MASCC/ESMO指南对奥沙利铂在年轻女性中致吐风险升高的特别关注[2]，应考虑将止吐方案从两药升级为三联方案。对于既往有晕动病史、妊娠期呕吐史或焦虑情绪较为突出的患者，也应被视为CINV高风险人群，在初始预防阶段即考虑采取更为积极的止吐策略[5]。
胰腺癌化疗后CINV的管理，应遵循“以规范化预防为基础、以个体化调整为补充”的原则。2023年MASCC/ESMO指南的更新为临床实践提供了更为精细的框架：HEC方案推荐NK₁受体拮抗剂+5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松的三联方案，并可考虑加入奥氮平；MEC方案中，卡铂（AUC≥5）及年轻女性接受奥沙利铂治疗时推荐升级为三联方案，其他MEC则维持两药方案且地塞米松仅限第1天使用。
从临床实践角度看，胰腺癌患者的管理尤需关注合并糖尿病时的糖皮质激素使用策略。现有证据提示，在NK₁受体拮抗剂+5-HT₃受体拮抗剂的基础上省略或缩短地塞米松疗程可能具备可行性，但这一策略目前仅得到小样本回顾性研究的支持，尚不足以作为常规推荐。突破性CINV发生后，应遵循“换药原则”，在下一周期加用不同类别的止吐药物，NEPA联合奥氮平的方案在II期研究中展现了良好的应用前景。
需要指出的是，目前针对胰腺癌化疗特异性止吐策略的前瞻性研究仍然匮乏。现有指南推荐主要基于跨瘤种的临床试验证据，而胰腺癌患者特有的疾病相关因素（如胰源性糖尿病、胆道梗阻、胃排空延迟、疼痛相关恶心等）对CINV的影响尚未被充分阐明。未来仍需开展针对该人群的前瞻性止吐研究，以进一步优化高风险患者的个体化管理。现阶段，更为合理的做法是：严格遵循指南推荐的规范化预防方案，同时基于患者的年龄、性别、合并症、既往CINV史及心理状态等因素进行审慎的个体化调整，并在调整后密切监测疗效与不良反应。
参考文献
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[2] Scotté F, Schwartzberg L, Iihara H, Aapro M, Gralla R, Hesketh PJ, Jordan K, Chow R, Herrstedt J. 2023 updated MASCC/ESMO Consensus recommendations: Prevention of nausea and vomiting following moderately emetic risk antineoplastic agents. Support Care Cancer. 2023;32(1):45.
[3] Tokito Y, Ishigaki K, Nara K, Endo G, Nishio H, Fukuda K, Suzuki T, Sato Y, Takahara N, Boku N, Fujishiro M. Efficacy of steroid-omitting antiemetic therapy in patients with advanced pancreatic cancer receiving nano-liposomal irinotecan plus fluorouracil and leucovorin. Support Care Cancer. 2026;34(6).
[4] Herrstedt J, Celio L, Hesketh PJ, Zhang L, Navari R, Chan A, Saito M, Chow R, Aapro M. 2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following high-emetic-risk antineoplastic agents. Support Care Cancer. 2023;32(1):47.
[5] Jordan K, de Azambuja E, García Del Barrio MÁ, Jahn F, Di Palma M, Scotté F, Molassiotis A, Aapro M. Going beyond the 2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting. Eur J Cancer. 2025;222:115451.
[6] Navari RM, Roeland EJ. Unscheduled hydrations: redefining complete response in chemotherapy-induced nausea and vomiting studies. Future Oncol. 2020;16(24):1863-1872.
[7] Navari RM, Bonizzoni E. NEPA (Netupitant/Palonosetron) for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV) in Patients Receiving Highly or Moderately Emetogenic Chemotherapy Who Experienced Breakthrough CINV in Cycle 1 of Chemotherapy: A Phase II Clinical Trial. Cancer Med. 2025;14(7):e70549.
[8] Uchiike A, Kono H, Miura K, Hayama T, Tsutsumi D, Tsuboi S, Ohtsuka S, Hidaka S. Olanzapine treatment effectively relieves breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting: a real-world experience. J Pharm Health Care Sci. 2023;9(1):24.
尹良伟发布于 22小时前
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