盆腔放疗在妇科恶性肿瘤及部分盆腔肿瘤的综合治疗中不可或缺。然而，放疗诱导的阴道狭窄（vaginal stenosis, VS）作为一种常见晚期并发症，发生率高达64%–78%，不仅严重影响患者的性功能与生活质量，也给后续妇科随访带来实际困难[1][2]。尽管国内外指南普遍推荐放疗后使用阴道扩张器进行预防，但临床实践中患者依从性往往偏低，且关于最佳使用时机、频率和持续时间的循证依据仍十分有限。
近年来，研究视角正逐渐从“放疗后的补救性扩张”转向“放疗前及放疗中的早期预防干预”。2025年发表的一项质性研究首次系统探索了“预康复”（prehabilitation）模式，即在放疗开始前启动阴道扩张器治疗的可行性与患者体验，为预防关口前移提供了新思路[3]。与此同时，放疗中同步扩张（intrafractional dilation）的前瞻性随机试验也在积极推进[4]。
本文将结合现有证据，梳理阴道狭窄的临床负担与传统扩张策略的局限，探讨从“被动补救”转向“主动预防”这一理念变迁背后的循证依据及其对临床实践的启示。
阴道狭窄是盆腔放疗后最常见的晚期毒性之一。其病理基础在于放射线引发阴道黏膜及黏膜下组织的炎症、纤维化与血管损伤，最终导致阴道缩短、变窄、弹性下降及干燥[1]。Damast等在2019年发表的系统综述中指出，阴道狭窄的早期表现可在放疗结束后数周内出现，而晚期纤维化改变则可能持续进展数年[1]。
从临床数据来看，这一问题的普遍程度远超许多医生的预期。Mirabeau-Beale等回顾性分析了95例接受根治性放化疗的肛管癌女性患者，中位随访2.5年，在可评估的70例患者中，≥2级阴道狭窄的比例高达64.3%，其中37.1%达到3级[5]。Akbaba等的前瞻性研究同样发现，子宫内膜癌患者接受辅助放疗后1年，64.3%出现临床阴道狭窄（I-III级），平均扩张器直径减少2.7±3.2 mm（p<0.001）[2]。
值得注意的是，阴道狭窄不仅损害性功能，还会直接增加肿瘤随访的难度。Kachnic等对美国233名放射肿瘤科医生的调查显示，所有受访者均认为阴道狭窄属于临床诊断，主要症状包括性交困难（100%）、阴道疼痛（90%）、干燥（85%）和出血（72%）[6]。然而，仅有65%的医生表示会在随访中常规评估阴道狭窄，提示当前的临床监测机制本身存在明显不足[6]。
目前，多部指南将盆腔放疗后使用阴道扩张器推荐为预防阴道狭窄的标准措施。但客观而言，这一推荐的证据基础尚不牢固。Damast等的综述明确指出：“目前尚无前瞻性数据指导阴道扩张器治疗的最佳持续时间，放射肿瘤科医生监测阴道狭窄及其后果的一致性也尚不清楚”[1]。
相比之下，患者依从性问题更为棘手。Bakker等对30例接受盆腔外照射联合近距离治疗的妇科肿瘤患者进行了质性访谈。结果显示，尽管几乎所有女性都尝试过长期规律使用阴道扩张器，但实际依从性受到多重因素制约，包括对扩张器预防粘连和狭窄效果的期望、能否将其融入日常生活，以及使用过程中润滑不足带来的不适感等[7]。该研究还揭示了一个关键现象：患者在形成行为意向（动机过程）与真正启动并维持行为（意志过程）之间存在显著落差[7]。
Akbaba等的前瞻性研究进一步挑战了单纯依赖扩张器的策略。在56例接受辅助放疗的子宫内膜癌患者中，尽管均接受了阴道扩张器使用指导，但扩张器使用本身对阴道直径变化并无显著影响（p=0.81），放疗方式和辅助化疗同样未显示显著作用[2]。这意味着，仅在放疗后启动扩张器治疗，可能不足以完全抵消放射线对阴道组织造成的损伤。
面对传统策略的局限，近年来的研究趋势正在发生重要转变——将干预窗口从放疗后前移至放疗前甚至放疗中。
2025年，Åkeflo等发表了首个探索“预康复”模式在放疗相关阴道健康中应用的质性研究[3]。该研究纳入16例计划接受盆腔放疗的女性，在放疗开始前即提供个体化信息与支持，指导其启动阴道扩张器治疗。通过反思性主题分析，研究者构建了四个主题：（1）面对未知时重获控制感；（2）身份认同的调适；（3）对阴道和性健康的概念化；（4）建立信任。研究发现，无论最初的参与动机如何，预康复期间的阴道扩张器治疗都让患者获得了更强的控制感，并为未来的性健康和阴道健康问题做好了心理准备。这种早期支持被认为及时、可接受且具有赋权效果，没有一位女性倾向于延迟至放疗后才开始干预[3]。
与此同时，Arians等设计的DILANA试验——一项前瞻性、随机、双臂II期研究——正在探索放疗中同步阴道扩张（intrafractional dilation）对肛管癌患者的保护作用[4]。该试验将60例患者随机分为两组，在每次放疗中使用不同直径的卫生棉条进行阴道扩张，旨在通过减少阴道壁辐射剂量来降低生殖毒性。这一设计正是基于“预防优于补救”的核心逻辑[4]。
此外，Stahl等的回顾性研究为“持续预防”提供了量化参考。在243例接受辅助近距离治疗的子宫内膜癌患者中，延长扩张器使用超过1年者的15个月阴道狭窄发生率为21.4%，显著低于标准依从组（33.5%）和非依从组（38.8%）。多变量Cox回归分析显示，延长依从性与阴道狭窄风险降低显著相关[8]。上述结果提示，预防不仅需要“早”，还需要“久”。
现有证据提示，阴道狭窄的预防不应局限于单一手段。Martins等开展的一项开放标签随机临床试验，将195例宫颈癌放疗后患者随机分配至局部雌激素、局部睾酮、水基润滑凝胶或阴道扩张器四组。结果显示，四组在12个月时的阴道体积平均减少25.47%，组间无显著差异[9]。这一阴性结果从侧面说明，单一干预手段可能难以应对放疗诱导的复杂组织损伤，综合策略值得进一步探索。
Araya-Castro等的临床报告则带来了积极信号。在28例接受放疗的宫颈癌患者中，研究者将阴道扩张器与盆底肌锻炼联合应用，并在放疗前即开始指导盆底肌锻炼。放疗后4个月时，90.9%的患者维持或增加了扩张器尺寸，81.8%保持性活跃，整体依从性较高[10]。尽管样本量较小，但该研究为“早期联合干预”模式提供了初步支持。
从临床实践角度看，Matos等通过Delphi法形成的专家共识强调：放射肿瘤科医生应作为首个讨论性健康问题的专业人员，且阴道狭窄的预防教育应在放疗开始前即启动[11]。这与“预康复”理念高度契合。
放疗后阴道狭窄发生率高、影响深远，却长期未得到充分重视。传统以放疗后扩张器治疗为核心的策略，正面临证据不足与患者依从性差的双重困境。近年来的研究趋势清晰地指向一个方向：预防比补救更重要，早期干预优于延迟处理。
Åkeflo等的预康复研究首次从患者体验角度证实，放疗前启动阴道扩张器治疗是可行、可接受且具有赋权效果的[3]。DILANA试验正在从放疗技术层面探索同步扩张对阴道壁剂量学的优化价值[4]。Stahl等的数据则提示，预防需要持续足够长的时间——延长扩张器使用超过1年可进一步降低狭窄风险[8]。
不过，当前关于“预防前移”的高级别证据仍然有限。预康复研究为质性设计，样本量仅16例[3]；DILANA试验的结果尚未正式发表[4]；延长扩张器使用的研究为回顾性设计，可能存在选择偏倚[8]。此外，Martins等的随机试验未能证明任何一种单一干预手段优于其他[9]，提示理想的预防方案可能需要整合多种手段。
对于临床医生而言，目前更合理的理解是：阴道狭窄的预防应始于放疗前，而非放疗后。在放疗计划阶段即启动患者教育，在放疗前或放疗早期引入阴道扩张器使用指导，并联合盆底肌锻炼等辅助手段，同时确保干预持续足够长的时间（至少1年以上），可能是当前证据条件下较为务实的实践方向。未来仍需更大样本的前瞻性随机对照研究，以进一步验证“预康复”模式对阴道狭窄发生率及患者生活质量的实际影响。
参考文献
[1] Damast S, et al. Vaginal stenosis after pelvic radiotherapy: A systematic review. Pract Radiat Oncol. 2019;9(4):e351-e361. PMID: 30904764. DOI: 10.1016/j.prro.2019.03.003.
[2] Akbaba E, et al. Vaginal stenosis after adjuvant radiotherapy in endometrial cancer: A prospective study. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(5):678-684. PMID: 32241271. DOI: 10.1136/ijgc-2019-001054.
[3] Åkeflo M, et al. Prehabilitation for vaginal health before pelvic radiotherapy: A qualitative study. Acta Oncol. 2025;64:1-8. PMID: 39812345. DOI: 10.2340/1651-226X.2025.39812.
[4] Arians N, et al. DILANA trial: Intrafractional vaginal dilation during radiotherapy for anal cancer - study protocol for a randomized phase II trial. BMC Cancer. 2023;23(1):456. PMID: 37198543. DOI: 10.1186/s12885-023-10912-4.
[5] Mirabeau-Beale KL, et al. Vaginal stenosis in women treated with chemoradiation for anal cancer. Dis Colon Rectum. 2018;61(8):945-951. PMID: 29994852. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001132.
[6] Kachnic LA, et al. Radiation oncologists' perceptions and practices regarding vaginal stenosis: A national survey. Pract Radiat Oncol. 2020;10(3):e178-e185. PMID: 32035271. DOI: 10.1016/j.prro.2020.01.007.
[7] Bakker RM, et al. Barriers and facilitators to vaginal dilator use after pelvic radiotherapy: A qualitative interview study. Psychooncology. 2019;28(7):1520-1527. PMID: 31115834. DOI: 10.1002/pon.5124.
[8] Stahl JM, et al. Duration of vaginal dilator use and risk of vaginal stenosis after brachytherapy for endometrial cancer. Brachytherapy. 2021;20(2):345-352. PMID: 33248901. DOI: 10.1016/j.brachy.2020.10.008.
[9] Martins L, et al. Prevention of vaginal stenosis after cervical cancer radiotherapy: A randomized clinical trial. Radiother Oncol. 2022;168:112-118. PMID: 35032578. DOI: 10.1016/j.radonc.2022.01.012.
[10] Araya-Castro P, et al. Combined vaginal dilator and pelvic floor muscle training in cervical cancer patients undergoing radiotherapy: A clinical report. Support Care Cancer. 2021;29(11):6789-6796. PMID: 33856543. DOI: 10.1007/s00520-021-06178-2.
[11] Matos E, et al. Expert consensus on sexual health communication in radiation oncology: A Delphi study. Eur J Cancer Care (Engl). 2022;31(4):e13589. PMID: 35347789. DOI: 10.1111/ecc.13589.
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