前列腺癌根治术后，膀胱尿道吻合口狭窄（VUAS）是严重影响患者生活质量的并发症之一，文献报告其发生率约为0.5%~10%。这一并发症不仅会引起排尿困难、尿潴留，还可能继发反复尿路感染、膀胱结石甚至肾功能损害。面对这一临床难题，泌尿外科医生常需在两种治疗策略间做出抉择——内镜下微创扩张，抑或开放/机器人辅助再次手术修复。
目前，该领域的治疗路径尚未形成统一标准。内镜下治疗（如球囊扩张、经尿道狭窄切开术）凭借创伤小、恢复快的优势，常被作为一线选择，但复发率偏高；而开放或机器人辅助膀胱尿道吻合重建术虽成功率更优，但手术难度大，并发症风险同样不容忽视。因此，临床决策往往需综合考量狭窄特征、患者整体状况及术者经验。
本文将基于现有循证医学证据，系统梳理两种治疗策略的适应证、疗效数据及安全性特征，探讨如何在前列腺癌根治术后吻合口狭窄的临床场景中，做出更为合理的个体化决策。
膀胱尿道吻合口狭窄的临床表现具有高度异质性。症状轻者仅表现为排尿费力，重者可出现完全性尿潴留；发病时间上，既有术后数月内早期发生者，也有数年后延迟出现者。理解这些差异，是制定治疗策略的第一步。
从病理生理机制来看，根治性前列腺切除术后吻合口狭窄的形成涉及多重因素。手术创伤导致的局部缺血、尿液外渗引发的纤维化反应、吻合技术本身的问题（如黏膜对合不良、缝线过紧），以及术后放疗等均可参与其发生发展[1]。值得注意的是，既往经尿道前列腺电切史、术前前列腺体积较大、术中出血量多以及术后吻合口漏等也被认为是危险因素。
在诊断评估方面，排尿症状（尿线变细、排尿费力、尿不尽感）、尿流率测定（最大尿流率降低）以及残余尿量增加是初步筛查的重要手段。确诊则依赖膀胱尿道镜检查，以直观评估狭窄的位置、长度、口径及膀胱颈形态。此外，逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影可提供狭窄段的解剖学信息，这对于复杂或复发性狭窄的术前规划尤为重要。
狭窄的长度和位置是决定治疗策略的关键变量。 一般而言，短段（<1 cm）、膜状狭窄更适合内镜下治疗；而长段（>1~2 cm）、致密纤维化或完全闭锁的狭窄，内镜治疗的成功率显著降低，往往需要更积极的手术干预。此外，既往放疗史会显著增加组织缺血和愈合不良的风险，使得任何形式的治疗都面临更高的失败率。
内镜下治疗是目前膀胱尿道吻合口狭窄最常用的一线干预手段，主要包括球囊扩张术和经尿道狭窄切开术（TUIAS），两者可单独或联合应用。
球囊扩张术通过高压球囊在狭窄段内进行径向扩张，撑开纤维化组织，操作相对简单且创伤较小。经尿道狭窄切开术则使用冷刀或电刀在狭窄环上做放射状切开，以解除梗阻。部分中心采用两者联合的策略，即先行球囊扩张定位狭窄段，再辅以切开。
从疗效数据来看，内镜下治疗的短期成功率较为可观。一项系统综述显示，内镜下球囊扩张或切开治疗吻合口狭窄的初始成功率约为60%~80%，但远期复发率高达30%~50%[2]。这意味着相当比例的患者在初次内镜治疗后仍需要再次干预。对于接受过辅助放疗的患者，内镜治疗的失败率更高，有研究报告放疗后狭窄的内镜治疗成功率不足50%。
复发是内镜治疗面临的核心困境。 多次内镜治疗后仍反复狭窄的患者，不仅承受着反复手术的痛苦，还可能因瘢痕进一步加重而使后续修复手术更加困难。因此，目前的主流观点倾向于：内镜下治疗可作为一线选择，但对于首次内镜治疗失败、狭窄长度>1 cm或放疗相关狭窄的患者，应尽早考虑确定性修复手术，而非反复尝试内镜治疗。
在安全性方面，内镜下治疗总体并发症发生率较低，主要包括短暂性血尿、尿路感染、假道形成等。严重并发症如直肠损伤、尿道括约肌损伤导致尿失禁加重等虽不常见，但一旦发生后果严重，需引起重视。
对于内镜治疗失败或复杂性吻合口狭窄患者，开放或机器人辅助膀胱尿道吻合重建术（即再次手术吻合）是确定性治疗手段。
再次手术修复的核心在于彻底切除狭窄段及周围瘢痕组织，在健康、血运良好的组织平面上重新完成膀胱尿道吻合。这一原则与尿道狭窄外科的基本原则一致——瘢痕的充分切除是防止再狭窄的关键。手术入路包括经会阴开放手术、经腹开放手术以及近年来日益成熟的机器人辅助腹腔镜手术。
从成功率来看，再次手术修复的远期通畅率显著优于反复内镜治疗。现有研究数据显示，开放或机器人辅助膀胱尿道吻合重建术的成功率可达70%~90%[3]。一项纳入多中心数据的回顾性研究显示，机器人辅助再次吻合术后的1年通畅率约为85%，且功能结局（尿控率）在经验丰富的外科医生手中可达到可接受水平。
然而，再次手术修复的技术难度远高于初次前列腺癌根治术。盆腔内严重的纤维化和粘连、组织层次的丧失、膀胱颈和尿道残端的回缩以及既往放疗导致的组织质量下降，均使手术极具挑战性。 术中需要精细的解剖分离以避免损伤直肠、输尿管开口及周围神经血管结构。对于长段狭窄或组织缺损严重的病例，有时还需要采用组织瓣（如大网膜、腹膜瓣）间置或膀胱瓣成形等复杂技术。
并发症方面，再次手术修复的风险明显高于内镜治疗。除了一般手术并发症（出血、感染、血栓等）外，术后尿失禁加重是最受关注的并发症之一。由于再次吻合过程中可能进一步损伤尿道括约肌复合体，术后压力性尿失禁的发生率不容忽视，部分患者后续可能需要人工尿道括约肌植入。此外，吻合口再狭窄、勃起功能障碍加重等也是需要与患者充分沟通的潜在风险。
在前列腺癌的治疗路径中，根治术后辅助或挽救性放疗的应用日益广泛，而放疗相关吻合口狭窄构成了一个治疗难度显著增加的临床亚群。
放疗对组织的影响是多方面的：微血管损伤导致慢性缺血、成纤维细胞活化和胶原沉积增加导致广泛纤维化、组织愈合能力显著下降。这些病理改变使得放疗后吻合口狭窄不仅对内镜治疗反应差，再次手术修复也面临更高的失败率和并发症风险。
对于放疗后狭窄患者，治疗决策需要更加审慎。 内镜下治疗虽然创伤小，但成功率低且可能反复失败。再次手术修复虽然可能提供更持久的解决方案，但组织条件差、愈合能力弱使得手术风险显著升高。部分研究建议，对于放疗后长段或复杂性狭窄，可考虑永久性解决方案如膀胱造瘘或尿流改道，尤其是对于高龄、合并症多、预期寿命有限的患者。
值得注意的是，目前关于放疗后吻合口狭窄治疗的高质量对照研究十分有限，现有证据主要来自回顾性病例系列和专家经验。临床决策应充分个体化，综合考虑狭窄特征、患者整体状况、肿瘤学预后以及患者意愿。
回到临床实践中的核心问题——面对一位前列腺癌根治术后吻合口狭窄的患者，究竟应该选择扩张还是再次手术？答案并非非此即彼，而应基于风险分层和个体化评估。
以下因素倾向于支持内镜下治疗作为初始选择： 短段（<1 cm）膜状狭窄、无放疗史、初次发生、患者手术风险高或拒绝再次开放手术。内镜治疗的优势在于微创、恢复快、可重复，即使失败也不影响后续手术修复。
以下因素倾向于更早考虑再次手术修复： 狭窄长度>1 cm、完全闭锁、既往内镜治疗失败、放疗相关狭窄、合并膀胱颈挛缩且内镜切开后复发。对于这些患者，反复内镜治疗不仅成功率低，还可能因反复操作加重瘢痕、延长痛苦时间、增加医疗成本。
更关键的问题或许不是“扩张还是手术”，而是“何时从扩张转向手术”。 目前虽无统一的转换时机标准，但多数专家建议：内镜治疗尝试不超过23次；若首次内镜治疗后36个月内复发，应积极考虑手术修复而非再次扩张[4]。
此外，转诊至有经验的中心至关重要。再次手术修复（尤其是机器人辅助）对术者技术要求极高，手术量和经验与预后密切相关。对于复杂性狭窄患者，在具备丰富经验的中心接受治疗可能获得更好的功能结局和通畅率。
前列腺癌根治术后膀胱尿道吻合口狭窄的治疗，本质上是在微创但易复发的内镜治疗，与创伤较大但成功率更高的再次手术修复之间寻找平衡。
现有证据提示，内镜下球囊扩张或狭窄切开术作为一线治疗，对短段、非放疗相关狭窄具有合理的初始成功率，但远期复发率可达30%~50%。对于反复内镜治疗仍失败的患者，应尽早考虑确定性修复手术。开放或机器人辅助膀胱尿道吻合重建术的成功率可达70%~90%，但手术难度大、并发症风险高，尤其需要关注术后尿失禁加重的可能。放疗后狭窄构成特殊亚群，无论何种治疗方式均面临更高的失败率，决策需更加个体化。
需要指出的是，目前该领域的高质量前瞻性对照研究仍然缺乏，现有证据主要来自回顾性病例系列和专家共识。不同研究在狭窄定义、治疗技术细节、成功标准及随访时长方面存在较大异质性，限制了证据的直接比较和整合。未来仍需设计良好的前瞻性研究，以明确不同治疗策略的适应证边界和长期结局。
从临床实践角度看，当前更合理的路径是：基于狭窄特征（长度、位置、既往放疗史）和患者个体因素进行风险分层，以内镜治疗作为初始选择，但对高危复发患者设定明确的转换阈值（如内镜治疗不超过2~3次），并在合适的时机将患者转诊至有经验的中心进行确定性修复手术。在这一过程中，充分的医患沟通、合理的期望管理以及对功能结局（尤其是尿控）的重视，与手术技术本身同等重要。
参考文献
[1] Browne BM, Vanni AJ. Management of Urethral Stricture and Bladder Neck Contracture Following Primary and Salvage Treatment of Prostate Cancer. Curr Urol Rep. 2017;18(10):76.
[2] Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al. Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: promising 5-year experience using a standardized approach. Urology. 2013;82(6):1430-1435.
[3] Kirshenbaum EJ, Zhao LC, Myers JB, et al. Patency and Incontinence Rates After Robotic Bladder Neck Reconstruction for Vesicourethral Anastomotic Stenosis and Recalcitrant Bladder Neck Contractures: The TURNS Experience. Urology. 2018;118:227-233.
[4] Vanni AJ, Buckley JC, Zinman LN. Management of Surgical and Radiation Induced Anterior Urethral Stricture Disease and Bladder Neck Contractures. AUA Update Series. 2017;36:Lesson 1.
梁铁军发布于 22小时前
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