结直肠癌根治术、胃癌根治术乃至胰腺十二指肠切除术等普外科肿瘤手术，长期以来面临着术后并发症发生率高、住院周期长的挑战。尽管微创技术与手术理念持续进步，肺部感染、肠梗阻、切口愈合不良及功能恢复迟缓等问题，依然是困扰医患双方的常见难题。在此背景下，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念应运而生并发展逾二十年，其核心在于通过多模式、多学科的围手术期干预，减轻机体应激反应，促进生理功能恢复。
随着ERAS相关研究的不断积累，一个现实问题逐渐凸显：在数十项具体措施中，究竟哪些具备充分的循证医学支撑？哪些干预的实际获益可能被高估？对于医疗资源有限的中心，又该优先落实哪些核心环节？本文将结合ERAS Society最新指南、高质量随机对照试验及系统综述，梳理术前预康复、目标导向液体治疗、多模式镇痛以及早期活动与进食等关键措施的现有证据，帮助临床医生在繁杂的ERAS要素中识别真正有效的干预策略。
预康复（prehabilitation）是近年来ERAS框架内备受关注的拓展方向。其核心理念是将传统的被动等待期转化为主动的功能优化窗口，通过运动训练、营养支持与心理干预相结合的方式，提升患者术前功能储备，从而更好地应对手术应激。
2023年发表于JAMA Surgery的PREHAB多中心随机对照试验是该领域颇具影响力的研究之一。该试验纳入非转移性结直肠癌患者，干预组接受为期4周的院内监督下高强度运动训练（每周3次）、营养干预、心理支持和戒烟计划。遗憾的是，受COVID-19疫情影响，试验提前终止。最终分析显示，预康复组与标准治疗组在术后并发症发生率方面未达到统计学显著差异[1]。但值得注意的是，预康复组在功能恢复方面呈现出更优的趋势。
一项2026年发表的消化肿瘤领域范围综述纳入了51项研究，结果显示多模式预康复可改善患者的功能能力——在随机对照试验中，6分钟步行距离平均增加35至70米，同时身体成分也有所改善。然而，该综述同时指出，预康复对围手术期结局和住院时间的影响尚不明确[2]。另一项针对食管胃癌手术的前瞻性研究（n=94）则显示，依从性良好的预康复组（依从率>60%，至少2周）术后肺炎发生率显著低于对照组[3]。
综合现有证据来看，预康复在改善术前功能状态方面的价值已较为明确，但其能否切实降低术后并发症发生率，仍有待更大样本的确证性研究加以验证。目前正在进行的PROGRESS试验（n=400）假设预康复可将重大腹部手术后30天内主要并发症发生率从40%降至25%，其结果值得期待[4]。
术中液体管理直接关系到组织灌注、器官功能及术后恢复进程。2025年发表的一项系统综述与荟萃分析评估了基于Pleth Variability Index（PVI）的无创目标导向液体治疗在非心脏手术中的效果，共纳入9项研究1105例患者。结果显示，与传统液体管理相比，PVI指导的液体治疗显著减少了总液体输注量（平均差-761.23 mL，95% CI -1267.42至-255.03）和晶体液用量（平均差-655.05 mL，95% CI -1096.48至-213.62），但住院时间无显著差异[5]。这一发现提示，目标导向液体治疗的核心价值在于避免液体过负荷及其相关并发症，而非单纯缩短住院时间。
在镇痛领域，胸段硬膜外镇痛（TEA）长期被视为开放胸腹部大手术的镇痛"金标准"。2026年发表的一篇叙述性综述系统回顾了1995年至2026年的证据，指出TEA可提供优越的动态镇痛效果、减少阿片类药物消耗，并通过抑制交感和神经内分泌应激反应，可能有助于减少肺部并发症、肠梗阻、胰岛素抵抗和谵妄，尤其在老年、衰弱、肌少症和高风险患者中获益更为明显[6]。不过，TEA也存在低血压、尿潴留和技术失败等局限。
多模式镇痛策略的价值在妇科肿瘤手术中也得到了印证。一项纳入650例子宫内膜癌手术患者的回顾性队列研究显示，完全多模式镇痛方案（区域阻滞+NSAIDs/对乙酰氨基酚+减少阿片类药物）在促进术后恢复和减轻炎症反应方面优于以阿片类药物为主的方案[7]。上述证据共同表明，术中液体管理的精准化与术后镇痛的多模式化，是当前循证基础最为扎实的ERAS核心要素。
早期下床活动和早期经口进食是ERAS路径中推荐级别最高的术后措施之一，但临床实际执行情况与指南要求之间仍存在明显落差。
2024年发表的一项荷兰单中心前瞻性队列研究使用加速度计客观测量了143例腹部大手术患者的术后活动量，结果令人警醒：术后第1天中位步数仅为71步，至第7天也仅增至918步[8]。研究同时发现，年龄较大（OR 3.597，p=0.013）、术前体重下降≥10%（OR 4.984，p=0.004）和ECOG评分较高与低活动量显著相关。另一项来自瑞典的前瞻性研究则发现，腹部癌症手术后前3天的平均步数与30天内再入院风险之间存在关联，提示早期活动不足可能不仅仅是恢复缓慢的标志，更可能是并发症风险的独立预测因素[9]。
在早期进食方面，ERAS Society 2018年结直肠手术指南明确推荐术后当日即可开始经口进食，证据等级为"强推荐"[10]。多项研究一致表明，术后早期经口进食不增加吻合口漏风险，且可缩短住院时间。然而，临床实践中"等排气后再进食"的传统观念依然根深蒂固，成为阻碍ERAS落地的常见障碍之一。
此外，术前物理治疗教育联合呼吸训练也是一项被证实有效的干预手段。一项纳入800例患者的个体参与者数据荟萃分析显示，术前接受物理治疗师指导的呼吸训练和早期活动教育的患者，术后肺部并发症发生率显著降低，住院时间缩短，且12个月死亡率也有改善趋势[11]。
综合现有最佳证据，普外科肿瘤患者术后快速康复中真正有效的措施大致可归纳为三个层次。
证据最为坚实的核心措施包括：多模式镇痛（尤其是胸段硬膜外镇痛在高风险开放手术中的应用）、目标导向液体治疗以避免液体过负荷、术后早期经口进食以及术前物理治疗教育联合呼吸训练。这些措施已获得高质量随机对照试验和权威指南的有力支持[5][6][10][11]。
证据正在积累但仍需进一步验证的措施主要是术前多模式预康复。现有证据已明确预康复可改善术前功能状态（6分钟步行距离增加35-70米），但其对术后并发症和住院时间的影响在不同研究中结果不一致[1][2][3]。正在进行的PROGRESS等大型试验有望为这一领域提供更明确的答案[4]。
推荐明确但执行不足的领域集中在早期下床活动。尽管指南强烈推荐术后早期活动，但客观测量数据显示实际活动量远低于推荐水平[8][9]。这提示未来工作重点不仅在于生成更多证据，更在于优化实施策略——如何通过系统层面的流程再造、多学科团队协作和患者教育，将已知有效的措施真正落地到日常临床实践中。
从临床实践角度看，当前较为合理的策略是：优先确保多模式镇痛、精准液体管理和早期经口进食这三项核心措施的规范执行；在有条件的中心，逐步将术前预康复纳入ERAS路径；同时重视早期活动的质量，而非仅仅满足于"下床"这一动作本身。未来研究应更多关注如何识别最能从特定ERAS措施中获益的患者亚群，以及如何通过实施科学的方法提高ERAS要素的整体依从性。
参考文献
[1] Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023;158(6):572-581.
[2] Molina Beltran EE, Carrouel F, Pereira S, Neuzillet C, Dussart C. Multimodal prehabilitation in digestive oncology: a scoping review. Support Care Cancer. 2026;34(3).
[3] Perwaiz A, Gupta A, Mittal V, Singh A, Chaudhary A. Prospective Evaluation of Multimodal Prehabilitation in Esophagogastric Cancer Surgery: Enhancing Patient Outcomes. World J Surg. 2025;49(5):1336-1342.
[4] Oliva FM, Turi S, Veneziano M, et al. Prehabilitation in oncological patients undergoing major gastrointestinal surgery: rationale and design of the PROGRESS trial. Contemp Clin Trials. 2026;162:108249.
[5] Felippe VA, Codeceira R, Irigaray M, et al. Non-invasive goal-directed fluid therapy with the pleth variability index (PVI): a systematic review and meta-analysis. J Clin Monit Comput. 2025;39(5):917-927.
[6] Motamed C, Caballero MJ. Thoracic Epidural Analgesia in Major Cancer Surgery: An Update. Medicina (Kaunas). 2026;62(9).
[7] Tang Y, He Y, Yang H, Li H, Mao A. Multimodal analgesia strategies enhance postoperative recovery and mitigate inflammatory responses in women undergoing elective surgery for endometrial cancer: a retrospective cohort study. Front Oncol. 2026;16:1769801.
[8] Hogenbirk RNM, Wijma AG, van der Plas WY, et al. Actual physical activity after major abdominal cancer surgery: Far from optimal. Eur J Surg Oncol. 2024;50(2):107949.
李建国发布于 20小时前
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