前列腺癌位居全球男性恶性肿瘤发病率前列。目前，雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌药物已成为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的标准方案。瑞维鲁胺作为我国自主研发的新型雄激素受体抑制剂，在CHART研究中展现出联合ADT显著改善高瘤负荷mHSPC患者影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）的疗效，现已获批用于该适应症的一线治疗。
不过，随着新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的广泛使用，高甘油三酯血症、高胆固醇血症等代谢相关不良反应逐渐进入临床视野。对于正在接受瑞维鲁胺治疗的患者，血脂异常究竟需不需要提前干预、又该如何干预？由于目前尚缺乏专门的指南推荐，这成为不少临床医生面临的实际困惑。
本文将结合CHART研究及其最新事后分析数据，并参考同类药物的循证证据，系统梳理瑞维鲁胺相关血脂异常的发生情况、对生存与生活质量的影响，进而探讨相应的临床监测与干预策略。
CHART研究是一项随机、开放标签、III期临床试验，在全国72家中心共纳入654例高瘤负荷mHSPC患者，按1:1随机分配至ADT联合瑞维鲁胺（240 mg/d）或比卡鲁胺（50 mg/d）组[1]。研究结果证实，瑞维鲁胺组的rPFS和OS均显著优于对照组，由此确立了其在高瘤负荷mHSPC中的一线治疗地位。
2026年发表的一项基于CHART研究的事后分析，专门探讨了瑞维鲁胺联合ADT治疗中肝毒性与脂代谢相关毒性（lipid metabolism-related toxicity, LMRT）的发生情况，以及它们对长期生存和生活质量的影响[2]。该分析共纳入323例接受瑞维鲁胺联合ADT治疗的高瘤负荷mHSPC患者，其中LMRT被定义为高甘油三酯血症、高胆固醇血症及体重增加。
数据显示，任意级别的LMRT发生率为56.7%（183/323）[2]。这意味着超过半数患者在用药期间会出现至少一种脂代谢异常。从临床实践角度看，这一比例具有明确的提示意义——血脂异常并非偶发事件，而是瑞维鲁胺治疗过程中需要常规关注的代谢问题。
与此同时，该研究报告的任意级别肝毒性发生率为24.6%（79/323）。两相比较，脂代谢异常的发生率明显更高，提示其是瑞维鲁胺治疗中更为普遍的代谢挑战[2]。
临床医生最关心的问题在于：这些血脂异常会不会削弱瑞维鲁胺的抗肿瘤疗效，或者损害患者的长期生存与生活质量？
CHART事后分析给出了相对清晰的回答。对比发生LMRT与未发生LMRT的患者，两组的rPFS（HR 0.716，95% CI 0.434–1.181，P=0.1908）和OS（HR 0.890，95% CI 0.532–1.489，P=0.6569）均未观察到显著差异[2]。同样，生活质量指标在两组间也未表现出统计学意义上的变化。
上述结果传递出一个重要信号：瑞维鲁胺治疗期间出现的血脂异常，并未削弱其带来的生存获益。换言之，患者不会因发生高甘油三酯血症或高胆固醇血症而丧失疗效优势。这也为临床医生在面对血脂异常时坚持继续用药提供了有力的循证支持。
但值得注意的是，该事后分析中的P值均为名义P值（nominal P values），且中位随访时间相对有限。脂代谢异常的长期心血管效应可能需要更长时间的观察才能充分显现，因此不能将其解读为血脂异常可以完全不予理会。
同类药物的启示：ARPI类药物的代谢效应具有类效应特征
瑞维鲁胺相关的血脂异常风险并非个例。回顾同类药物数据，恩扎卢胺、阿帕他胺和达罗他胺等第二代ARPI均报告过不同程度的代谢相关不良反应。
一项基于美国FDA不良事件报告系统（FAERS）的真实世界研究，分析了2014年至2024年间44,856例接受ARPI治疗的前列腺癌患者数据，共识别出107,582个不良事件[3]。该研究揭示了不同ARPI在代谢安全性上的差异，但总体而言，高脂血症是此类药物共同面临的管理难题。
从机制层面来看，ARPI通过深度抑制雄激素受体信号通路发挥抗肿瘤作用，而雄激素本身参与脂代谢调节。当雄激素水平下降或AR信号被阻断时，可能引发脂肪分布改变、胰岛素敏感性降低及血脂谱异常[4]。因此，瑞维鲁胺引起的血脂异常更应被视为ARPI类药物的类效应，而非某一特定药物的独有毒性。
此外，ESMO Open发表的一篇综述指出，前列腺癌患者多为老年人群，常合并心血管基础疾病，在ARPI治疗期间需格外警惕药物相互作用与代谢紊乱的叠加风险[5]。这也进一步印证了在使用瑞维鲁胺时主动管理血脂的必要性。
综合现有证据，对于接受瑞维鲁胺治疗的前列腺癌患者，血脂管理宜采取“常规监测、风险评估、个体化干预”的整体策略。
首先，治疗前应完善基线血脂评估。 检测项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。若患者合并糖尿病、高血压、肥胖或有既往心血管事件史，基线评估则显得尤为关键。
其次，治疗期间需定期复查血脂。 考虑到LMRT在瑞维鲁胺治疗中发生率较高（56.7%），建议在用药后3–6个月进行首次血脂复查，后续再根据基线风险水平和血脂波动情况调整监测频率。对于已出现血脂异常的患者，可适当缩短监测间隔。
第三，干预决策应立足于总体心血管风险，而非单纯依赖血脂数值。 如果仅为轻度血脂升高且无其他心血管危险因素，可优先尝试生活方式干预，如调整饮食结构、增加体力活动和控制体重。反之，对于合并多种心血管危险因素或已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，应参照现行血脂管理指南及时启动他汀类药物治疗。
需要特别说明的是，目前尚无专门针对瑞维鲁胺或ARPI类药物相关血脂异常的干预性研究数据。上述建议主要源于一般人群的血脂管理原则及临床实践经验。未来仍需开展针对性的前瞻性研究，以明确最佳的干预时机、控制目标与具体策略。
瑞维鲁胺联合ADT已成为我国高瘤负荷mHSPC患者的一线标准治疗方案，其显著的生存获益已在CHART研究中得到验证。然而，治疗期间脂代谢相关毒性高达56.7%的发生率，提醒临床医生必须对此保持足够重视。
CHART事后分析的核心发现在于：血脂异常的发生并未显著影响瑞维鲁胺的rPFS和OS获益，也未对患者的生活质量造成明显损害。这一证据为临床医生在遇到血脂异常时维持原治疗方案提供了有力支撑，有助于避免因代谢不良反应而中断有效的抗肿瘤治疗。
不过，现有证据仍存在一定局限性。例如，CHART事后分析中LMRT的定义较为宽泛，未对血脂异常的严重程度进行分层；P值均为名义P值，缺乏多重性校正；随访时间有限，尚不足以全面评估长期心血管风险。同时，针对瑞维鲁胺相关血脂异常的专项干预研究目前仍是空白。
立足当前临床实践，更为合理的做法是：在启动瑞维鲁胺治疗前完成基线血脂评估，治疗期间规律监测，并根据患者的总体心血管风险实施个体化干预。低危患者可首选生活方式调整，而合并ASCVD或多重危险因素的高危患者则应积极启用他汀类药物。未来，期待更大样本、更长随访周期的真实世界研究与前瞻性干预试验，能为瑞维鲁胺相关血脂异常的最佳管理路径提供更坚实的循证依据。
参考文献
[1] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[2] Wu JL, Jiang SS, Luo H, et al. Impact of hepatotoxicity and lipid metabolism-related toxicity on survival and quality of life in patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide in the CHART trial: a post hoc analysis. BMC Med. 2026;24(1).
[3] Lee J, Song M, Leem S, et al. Adverse events of androgen receptor pathway inhibitors in prostate cancer from real world data. PLoS One. 2025;20(10):e0335459.
[4] Rachner TD, Coleman R, Hadji P, et al. Bone health during endocrine therapy for cancer. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):901-910.
[5] Bolek H, Yazgan SC, Yekedüz E, et al. Androgen receptor pathway inhibitors and drug-drug interactions in prostate cancer. ESMO Open. 2024;9(11):103736.
张宗亮发布于 20小时前
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