盆腔放疗在妇科恶性肿瘤的综合治疗中不可或缺，但在控制肿瘤的同时，也不可避免地会累及周围正常组织。放射性阴道狭窄（radiation-induced vaginal stenosis, VS）便是盆腔放疗后最常见的晚期并发症之一。其发生率受放疗剂量、技术方式以及是否联合近距离治疗等因素影响，往往对患者的性功能、妇科检查的可行性乃至整体生活质量造成明显困扰。然而在实际临床工作中，这一并发症长期处于“被低估、被漏诊、被忽视”的状态。
近年来，随着妇科肿瘤患者生存期不断延长，放疗后的远期生活质量管理愈发受到重视。从阴道扩张器的规范化使用到盆底康复训练，从透明质酸等辅助干预到患者教育体系的建立，围绕VS的预防与康复策略正逐步形成多学科共识。2026年，法国癌症支持治疗协会（AFSOS）联合多家学术组织发布了首部针对放射性妇科毒性的临床实践指南，为该领域提供了系统性的管理框架。
本文将结合近年来的综述、观察性研究及最新指南，梳理放射性阴道狭窄的病理机制、危险因素、预防策略与康复干预手段，探讨现有证据对临床实践的启示，并指出尚待解决的关键问题。
放射性阴道狭窄并非放疗后即刻出现的急性反应，而是一个渐进演变的过程。Damast等在涵盖1972—2017年文献的综述中指出，VS的早期表现可在放疗结束后数周至数月内出现，包括阴道黏膜充血、水肿及浅表溃疡；而晚期改变——如阴道壁纤维化、弹性丧失、管腔缩短及狭窄——则可能在放疗后数年内持续进展[1]。Morris等的综述进一步描述了这一病理级联反应：电离辐射导致血管内皮损伤、组织缺血、慢性炎症细胞浸润，最终激活成纤维细胞并促进胶原沉积，形成不可逆的纤维化[2]。
从临床表现来看，VS的影响远不止于解剖层面的改变。Kabele等在2026年发表的综述中强调，放射性阴道狭窄常与阴道干燥、性交困难、淋巴水肿及慢性盆腔疼痛并存，共同构成“盆腔放疗后泌尿生殖综合征”的复杂症候群[3]。Quinn等的前瞻性研究纳入了41例接受手术±放疗的子宫内膜癌患者，结果显示，未使用阴道扩张器的放疗组患者性功能指数（FSFI）显著下降（P=0.04），而坚持扩张器使用的患者FSFI评分则显著提高（P=0.02），直接证实了VS对性功能的负面影响及其可干预性[4]。
值得注意的是，VS的临床识别率远低于其实际发生率。AFSOS指南明确指出，放射性妇科毒性在临床中“常被低估、诊断不足且管理不充分”，这不仅损害患者生活质量，还可能因症状困扰导致肿瘤治疗延迟或中断[5]。这意味着，对VS的主动筛查和早期干预，理应成为妇科肿瘤放疗后随访的常规组成部分。
并非所有接受盆腔放疗的患者都会发展为有临床意义的阴道狭窄。现有证据表明，VS的发生风险与放疗参数、治疗模式及患者个体因素密切相关。
放疗剂量和受照阴道体积是最核心的危险因素。Damast等的综述明确指出，放疗总剂量越高、阴道受照体积越大，VS的发生风险越高[1]。近距离治疗（brachytherapy）因其将高剂量辐射直接递送至阴道顶端及周围组织，对阴道黏膜的损伤尤为显著。Morris等也指出，联合外照射与近距离治疗的患者，其VS风险显著高于仅接受单一放疗模式者[2]。
治疗模式方面，手术与放疗的叠加效应不容忽视。Kurtuluş等的系统综述纳入了30项研究，结果显示，根治性手术后的压力性尿失禁和盆腔器官脱垂更为常见，而紧迫性尿失禁、阴道狭窄和慢性盆腔疼痛则与放疗密切相关[6]。Quinn等的研究进一步量化了这一效应：在接受手术联合放疗的子宫内膜癌患者中，未使用扩张器者的阴道长度显著缩短[4]。
在患者相关因素中，年龄、放疗前性活动状态、是否绝经以及合并症（如糖尿病、高血压）均可能影响VS的发生与严重程度。不过，Damast等也坦承，目前尚缺乏高质量的前瞻性数据来精确量化各危险因素的独立贡献度[1]。因此，在临床实践中，对所有接受盆腔放疗的妇科肿瘤患者均应进行VS风险的普遍告知和预防性指导，而非仅针对“高风险”亚组。
阴道扩张器治疗（vaginal dilator therapy, VDT）是目前预防和管理放射性阴道狭窄的核心手段，其基本原理是通过机械扩张对抗放疗后的阴道壁纤维化和粘连形成。然而，从循证依据到临床推广，VDT仍面临多重挑战。
Charatsi等开展的前瞻性观察研究纳入了53例接受盆腔放疗的子宫内膜癌或宫颈癌患者，为VDT疗效提供了直接证据。经过12个月的规律扩张器使用，所有初始VS分级为3级的患者均降至2级，65.8%的初始2级患者降至1级；在扩张器尺寸方面，77.8%起始使用最小号扩张器的患者在12个月后能够使用3号尺寸。尤其值得关注的是，在放疗结束后≤3个月内启动VDT的患者，其VS改善程度显著优于延迟启动者[7]。这一发现再次强调了“早期干预窗口”的重要性。
Araya-Castro等的临床报告进一步探索了VDT联合盆底肌锻炼（PFME）的综合康复方案。该研究纳入了28例接受放疗的宫颈癌患者，在放疗前即开始PFME指导，并随访6个月。结果显示，放疗后4个月时，90.9%的患者能够维持或增加一个扩张器尺寸，81.8%保持性活跃，且扩张器使用依从性良好[8]。上述数据提示，将盆底康复训练与VDT整合可能产生协同效应——PFME改善盆底肌肉的弹性与血液循环，而VDT直接对抗阴道壁的纤维化挛缩。
然而，Damast等的综述也揭示了VDT实践中的关键短板：目前尚无前瞻性随机对照试验来确定VDT的最佳频率、持续时间及起始时机；不同放疗中心对VS的监测频率和管理一致性差异显著；患者对VDT的依从性受心理、文化、教育等多重因素影响[1]。Julius等的横断面研究从患者教育角度切入，发现89%的患者将“预防阴道狭窄的信息”列为“非常重要/重要”，但医护人员在实际宣教中往往未能充分覆盖这一主题[9]。证据与实践之间的这道鸿沟，恰恰是临床质量改进的重要切入点。
2026年，AFSOS联合法国放射肿瘤学会（SFCE）和法国盆腔肿瘤放疗研究组（GFRCP）发布了《放射性妇科毒性管理临床实践指南》，首次系统性地提出了“放疗前—放疗中—放疗后”三阶段全程管理策略[5]。
放疗前阶段，指南强调患者教育和预防性指导的核心地位。具体而言，应在治疗开始前向患者充分告知盆腔放疗可能导致的妇科及性功能副作用，并提供预防性卫生指导和饮食建议。这一阶段的关键目标是建立患者的合理预期，并为后续的康复干预奠定认知基础。
放疗中阶段，重点在于急性毒性的主动管理。外阴炎、阴道炎、尿道炎及直肠炎等急性反应若未得到及时控制，可能加重后续的纤维化进程。指南推荐在此期间进行积极的症状评估和对症处理，避免因严重急性毒性导致放疗中断。
放疗后阶段，管理重点转向远期并发症的综合干预，包括阴道干燥、狭窄、粘连、提前绝经、淋巴水肿及性功能障碍。指南明确推荐将阴道扩张器作为预防和治疗VS的一线手段，同时强调规律随访和长期监测的必要性[5]。
这一“三阶段”框架的核心价值在于，它将阴道狭窄的管理从“出现症状后再处理”的被动模式，转变为“从治疗前即开始预防”的主动模式。这与Charatsi等研究中“早期启动VDT（≤3个月）获益更大”的发现高度一致[7]，也为临床路径的标准化提供了可操作的框架。
辅助干预与新兴方向：透明质酸、远程康复与多学科整合
除阴道扩张器和盆底康复训练外，近年来一些辅助干预手段也开始进入研究视野。
Ribeiro等的范围综述系统梳理了透明质酸（hyaluronic acid, HA）在妇科肿瘤放疗毒性管理中的应用。该综述纳入了18项研究（2009—2022年），发现HA的应用形式多样，包括保湿凝胶、阴道栓剂、间隔凝胶及膀胱灌注等，覆盖的放射毒性范围包括阴道萎缩、干燥、性交困难、毛细血管扩张、粘连及阴道狭窄等。大多数研究报告了HA使用的积极结果，但研究间异质性较大，尚缺乏高质量随机对照试验的支持[10]。
远程康复是另一个值得关注的新兴方向。Bem Fretta等设计的随机对照试验方案旨在评估远程康复和自我护理计划对妇科盆腔肿瘤治疗后盆底功能障碍的影响，将阴道狭窄作为次要终点之一[11]。虽然该研究尚处于方案阶段，但其设计理念——利用数字技术突破患者地理和时间障碍，提高康复干预的可及性和依从性——为未来VS管理模式的创新提供了思路。
从更宏观的视角看，Kabele等的综述强调，放射性泌尿生殖系统并发症的管理需要多学科团队的参与，包括放射肿瘤科、妇科、泌尿科、物理治疗科及心理支持团队的协作[3]。AFSOS指南同样指出，放疗后性功能障碍的管理需要整合医学、物理和心理社会多维度干预[5]。这种多学科整合模式，可能是弥合当前VS管理“证据充足但实践不足”这一鸿沟的关键路径。
放射性阴道狭窄是妇科肿瘤盆腔放疗后常见且严重影响生活质量的晚期并发症，其病理核心是放疗诱导的阴道壁纤维化和组织挛缩。现有证据一致表明，阴道扩张器治疗是预防和管理VS的有效手段——早期启动（放疗结束后≤3个月）与更好的临床结局相关，联合盆底肌锻炼可能产生协同获益。AFSOS 2026年指南提出的“放疗前—放疗中—放疗后”三阶段全程管理策略，为临床实践提供了系统性的标准化框架。
不过，当前证据体系仍存在明显局限。首先，VDT的最佳方案（频率、持续时间、起始时机）缺乏前瞻性随机对照试验的验证，现有推荐主要基于观察性研究和专家共识。其次，患者对VDT的长期依从性受心理、文化、教育等多重因素影响，而针对性的依从性改善策略研究尚不充分。第三，透明质酸等辅助干预手段虽展现出一定前景，但证据等级较低，尚不足以形成明确的临床推荐。第四，现有研究样本量普遍偏小，随访时间有限，难以评估VDT对远期生活质量的持续影响。
对于临床医生而言，当前更合理的实践路径是：在放疗前即启动患者教育，明确告知VS风险及预防策略；放疗结束后尽早指导患者开始规律的阴道扩张器使用；将盆底康复训练纳入综合康复方案；建立长期随访机制，主动筛查VS及其他放射性妇科毒性。未来仍需大样本、多中心的前瞻性研究来优化VDT的标准化方案，并探索远程康复、新型生物材料等创新干预手段在VS管理中的价值。
参考文献
[1] Damast S, Jeffery DD, Son CH, Hasan Y, Carter J, Lindau ST, Jhingran A. Literature Review of Vaginal Stenosis and Dilator Use in Radiation Oncology. Pract Radiat Oncol. 2019;9(6):479-491.
[2] Morris L, Do V, Chard J, Brand AH. Radiation-induced vaginal stenosis: current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:273-279.
[3] Kabele P, Hubka P, Polková M, Zikán M, Votavová K, Brtnický T. Frequency of urogynecological complications after pelvic radiotherapy. Ceska Gynekol. 2026;91(3):239-244.
[4] Quinn BA, Deng X, Sullivan SA, Carter J, Bandyopadhyay D, Fields EC. Change in vaginal length and sexual function in women who undergo surgery ± radiation therapy for endometrial cancer. Brachytherapy. 2023;22(3):334-342.
[5] Bruand M, Kanoun D, Le Tinier F, Rousset-Jablonski C, Nadjafizadeh S, Nimubona D, Demoor-Goldschmitt C, Martz N, Gehin W, Charra-Brunaud C, Monpetit E, Faivre JC. Management of radiation-induced gynecological toxicities: AFSOS-SFCE-GFRCP clinical practice guidelines. Int J Gynecol Cancer. 2026;36(2):102817.
[6] Kurtuluş D, Arkan K, Suçeken FY, Akgöl S, Can B, Behram M. Pelvic Floor Dysfunction Following Gynecologic Cancer Surgery and Adjuvant Therapy: Epidemiology, Mechanisms, and Management—A Systematic Review. Int Urogynecol J. 2026;37(8):2353-2363.
[7] Charatsi D, Vanakara P, Evaggelopoulou E, Simopoulou F, Korfias D, Daponte A, Kyrgias G, Tolia M. Vaginal dilator use to promote sexual wellbeing after radiotherapy in gynecological cancer survivors. Medicine (Baltimore). 2022;101(4):e28705.
[8] Araya-Castro P, Sacomori C, Diaz-Guerrero P, Gayán P, Román D, Sperandio FF. Vaginal Dilator and Pelvic Floor Exercises for Vaginal Stenosis, Sexual Health and Quality of Life among Cervical Cancer Patients Treated with Radiation: Clinical Report. J Sex Marital Ther. 2020;46(6):513-527.
洪彩霞发布于 11小时前
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