前列腺癌位居全球男性恶性肿瘤发病率第二位，2021年全球年龄标准化发病率已达15.37/10万[1]。对于接受根治性前列腺切除术的患者而言，术后规律监测血清前列腺特异性抗原（PSA）是早期识别生化复发、及时启动干预的关键环节。但在真实临床场景中，术后随访依从性往往难以令人满意，患者失访或延迟复查的情况在基层医疗机构尤为常见。
近年来，多项研究开始聚焦癌症幸存者随访管理中的系统性障碍，并陆续探索了基于算法路径、电子健康记录（EHR）提醒、短信推送、患者导航及幸存者照护计划（SCP）等干预策略的实际效果。尽管这些证据多源于结直肠癌、乳腺癌等领域，但其方法学思路与落地经验对前列腺癌术后随访管理同样具有参考价值。
本文将结合现有循证依据，梳理前列腺癌术后随访依从性不佳的主要原因，分析不同提醒机制在癌症随访中的应用效果，并探讨适合基层医院的改进方向。
根治性前列腺切除术后，PSA监测是评估肿瘤控制状态最为直接的手段。研究显示，术前PSA水平、活检Gleason评分和多参数磁共振成像（MP-MRI）的怀疑评分及包膜外侵犯征象均与术后生化复发显著相关[2]。这意味着术后PSA随访不仅是常规“复查”，更是对术前风险评估结果的持续验证与动态修正。
然而，现实中的随访依从性并不乐观。一项来自英国诺丁汉大学医院的研究报告了基于算法的社区随访方案的实施经验：在573例被下转至社区随访的前列腺癌患者中，共95例进入“前列腺切除术后”路径。尽管该方案设定了明确的PSA阈值触发再转诊机制，仍有部分患者因各种原因未能及时完成监测[3]。值得注意的是，该研究中88.9%的患者在PSA阈值突破后被及时再转诊，说明结构化、有明确触发标准的随访路径能够显著改善关键节点的依从性[3]。
另一项来自瑞典的全国性人群研究则从患者视角揭示了依从性的决定因素。该研究调查了1288例低危前列腺癌男性，发现83%的患者选择主动监测的原因是“医生推荐我这样做”，而高龄（OR 1.81，95% CI 1.29-2.54）和Charlson合并症指数>2（OR 1.50，95% CI 1.06-2.13）与选择主动监测显著相关[4]。这提示，医生的明确建议是驱动患者依从的最强因素，而基层医生对随访价值的认知和沟通能力，可能直接影响患者的随访行为。
将随访依从性差简单归咎于“患者不重视”显然不够全面。一项针对乳腺癌幸存者的回顾性研究揭示了更深层的问题：在初级保健提供者（PCP）主导的随访中，整体指南一致性仅20%，其中肿瘤学监测领域的指南一致性低至38.3%[5]。这一发现对前列腺癌随访管理具有警示意义——当专科随访任务下沉至基层时，若缺乏清晰的指导框架和系统支持，随访质量可能出现明显下滑。
在更广泛的癌症筛查和随访领域，系统性障碍已被多项研究所证实。一项针对美国初级保健实践的大型调查发现，支持乳腺癌和宫颈癌筛查指南实施的实践基础系统普遍不足[6]。另一项来自澳大利亚的研究则描述了通过整合全科医生（GP）识别系统、提醒系统和随访系统来改善肠癌筛查参与度的经验，强调了多层次、系统化方法的重要性[7]。
从临床实践角度看，上述发现意味着：改进前列腺癌术后随访不能仅依赖医生个体的努力，而需要从系统层面构建提醒与追踪机制。具体而言，至少应覆盖三个环节：①识别——准确标记需要随访的患者群体；②提醒——在关键时间节点触发对医生和/或患者的提醒；③追踪——对未完成随访的患者进行闭环管理。
在提醒机制的具体形式上，现有证据提供了多个可参考的方向。
短信提醒是最为简便且证据较为充分的方式。一项针对粪便潜血试验（FOBT）阳性后结肠镜检查依从性的随机对照试验显示，干预组接受3条短信提醒后，结肠镜检查完成率显著优于常规护理组[8]。该研究的设计要点值得基层医院借鉴：短信内容简洁、发送时机与关键决策节点对齐、频次适中（不过度打扰）。
EHR集成的计算机化提醒系统则代表了更高层级的解决方案。一项来自台湾的研究评估了化疗前HBV筛查的计算机化医嘱录入提醒系统，结果显示，引入提醒系统后HBV筛查率从教育阶段的40.2%跃升至93.5%（P<0.001）[9]。尽管该研究聚焦于化疗前的感染筛查，但其核心逻辑——将提醒嵌入临床工作流、在医生下达医嘱时自动触发——完全适用于前列腺癌术后PSA监测场景。
幸存者照护计划（SCP）是另一种被广泛研究的策略。一项纳入378例乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌幸存者的随机对照试验比较了三种SCP递送方式（邮寄、一次性过渡访视、过渡访视加6个月随访），发现各组在“接受所有计划推荐的照护”这一主要终点上无显著差异[10]。这一结果提示，SCP的形式可能不如其内容重要，而将SCP与基层医生的主动参与相结合可能是提高依从性的关键。
基层医院可行的改进路径：从“被动等待”到“主动管理”
综合上述证据，基层医院在前列腺癌术后随访提醒机制的改进上，可以从以下几个层面逐步推进：
第一，建立结构化的随访路径。 借鉴英国诺丁汉方案的经验[3]，为前列腺癌术后患者制定明确的PSA监测时间表和阈值触发标准，使基层医生和患者都清楚“什么时候该做什么、什么情况下该转回专科”。
第二，利用现有信息系统嵌入提醒功能。 即使不具备高级EHR系统，基层医院也可以通过简单的电子表格或随访登记册，结合手机日历提醒、短信群发等低成本工具，实现对随访节点的主动管理。短信提醒在多项随机试验中已被证实有效[8]。
第三，强化基层医生的“推荐者”角色。 瑞典研究明确显示，医生的推荐是患者依从的最强预测因素[4]。基层医院应通过培训提升医生对前列腺癌术后随访价值的认知，使其在与患者沟通时能够给出清晰、坚定的随访建议。
第四，探索患者导航或非专业健康教育者模式。 一项针对西班牙裔/拉丁裔癌症幸存者的随机试验表明，由双语双文化的非专业健康教育者（lay health educator）通过电话提供幸存者照护教育，能够改善患者对自身癌症史和筛查需求的认知[11]。在基层人力资源有限的情况下，培训护士或社区健康工作者承担随访提醒和教育工作，可能是成本效益较优的选择。
前列腺癌术后PSA监测的随访依从性问题，涉及患者、医生与卫生系统等多个层面。现有证据提示，单纯依赖患者自觉返院复查的模式存在明显局限，而结构化随访路径、嵌入式提醒系统和医生的主动推荐构成了改善依从性的三个关键支柱。
来自英国的前列腺癌社区随访研究显示，基于算法且具备明确PSA阈值触发标准的随访方案，能够实现较高的关键节点依从性（88.9%）[3]。瑞典的全国性调查则进一步印证了医生推荐在患者决策中的核心作用[4]。在提醒技术层面，短信提醒[8]与EHR集成提醒系统[9]均已在癌症相关随访场景中展现出积极效果。此外，幸存者照护计划（SCP）虽在不同递送方式间未显示显著差异，但作为信息载体与医患沟通工具的价值仍不容忽视[10]。
需要注意的是，当前证据仍存在一定局限。首先，直接针对前列腺癌术后PSA监测依从性的高质量干预性研究数量有限，多数结论源自其他癌种或筛查场景的外推。其次，不同医疗体系下的研究结果能否直接应用于中国基层环境，尚需本地化验证。此外，短信提醒和EHR系统在老年患者群体中的可接受性与实际效果，也有待进一步评估。
对于基层医院而言，现阶段更为务实的策略是：在现有资源条件下，优先建立结构化随访路径与低成本提醒机制，同时强化医生在术后管理中的教育者与推荐者角色。未来仍需开展更多针对前列腺癌术后随访的随机对照研究，尤其是在中国基层医疗场景中，以验证不同提醒策略的可行性、有效性及成本效益。
参考文献
[1] Chu F, Chen L, Guan Q, et al. Global burden of prostate cancer: age-period-cohort analysis from 1990 to 2021 and projections until 2040. World J Surg Oncol. 2025;23(1):98.
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陈健发布于 11小时前
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