王成教授：肝胆胰肿瘤围手术期治疗，应把胆道感染和肝功能储备纳入决策
肝胆胰（HPB）肿瘤手术历来是腹部外科中技术门槛最高、围手术期风险最为集中的领域。近年来，尽管手术技巧、麻醉管理与重症监护水平不断进步，肝切除术后肝功能衰竭（PHLF）及感染性并发症依然是患者围手术期死亡的主要推手。面对这一现实，如何更精准地判断患者的手术耐受力并优化术前策略，已成为HPB外科医生亟待破解的核心难题。
现有证据不断提示，围手术期决策不能仅停留在评估肿瘤是否可切除，还应将两个关键变量——胆道感染状态与肝功能储备——系统性地纳入考量。一方面，术前胆道引流（PBD）虽有助于缓解梗阻性黄疸，却可能诱发胆道感染甚至菌胆症，进而显著增加术后感染并发症及死亡风险；另一方面，准确评估肝功能储备则是预测并预防PHLF的关键环节。
本文结合近年来的高质量研究，梳理胆道感染与肝功能储备在HPB肿瘤围手术期决策中的临床价值，探讨如何通过优化这两个维度的评估，帮助临床制定更安全的手术方案，改善患者预后。
术前胆道引流在胰十二指肠切除术（PD）和肝门部胆管癌手术中的应用长期存在争议。Zarzavadjian Le Bian等在一篇系统综述中指出，越来越多的证据表明PBD可导致胆汁感染，而胆汁感染与术后感染性并发症的发生率增加密切相关[1]。该综述建议，PBD应尽可能避免，仅在急诊情况、手术等待时间超过4周或黄疸相关厌食等特定情形下选择性实施。
术前胆管炎对PD术后结局的不良影响已得到多项研究印证。Akashi等对359例PD患者的回顾性分析显示，术前合并胆管炎的患者，其术后感染性并发症（包括B/C级术后胰瘘）发生率明显高于无胆管炎者（P<0.01）。多因素分析进一步证实，术前胆管炎是术后感染性并发症的独立危险因素（OR 2.04，95%CI 1.13-3.69）[2]。值得关注的是，该研究中引发术前胆管炎的最常见原因正是引流装置功能障碍，尤其是塑料支架闭塞。
Darnell等的研究则揭示了术前胆管炎对患者生存的深远影响。在97例接受新辅助化疗后行PD的胰腺癌患者中，术前发生胆管炎被证实是术后死亡的独立危险因素[3]。这意味着，在接受新辅助治疗的人群中，胆道引流的管理质量直接关系到最终的手术安全性与肿瘤学结局。
从肝切除术的角度来看，Mangieri等基于ACS NSQIP数据库对11,243例肝切除术的分析提供了重要参考：术前胆道支架置入是术后胆管炎最强的风险因素之一（OR 18.32，95%CI 10.51-31.94，P<0.0001），而术后胆管炎又与肝衰竭、肾衰竭、脓毒症和死亡显著相关[4]。上述数据清晰地勾勒出“术前胆道干预→胆道感染→术后严重并发症”的风险传导链条。
PHLF是肝切除术后最严重的并发症之一。Søreide和Deshpande的综述指出，采用国际肝脏外科学组（ISGLS）的标准化定义后，PHLF的发生率约为8%-12%，其主要风险因素包括基础肝病、切除范围及术中过程[5]。该综述强调，PHLF相关死亡绝大多数与脓毒症、器官衰竭和脑事件相关，这提示肝功能储备不足不仅是一个"肝脏问题"，更是一个全身性风险。
传统的CT容积评估仅能反映解剖学上的肝脏体积，难以真实体现残余肝脏的功能状态。Beppu等的最新综述系统阐述了功能性肝容积评估的进展，特别是99mTc-GSA SPECT/CT融合成像在功能性评估中的价值[6]。功能性成像可同时评估未来残肝（FLR）的体积和功能，在预测PHLF方面优于单纯容积评估。
Mii等的回顾性队列研究（n=413）进一步证实，ICG-R15、99mTc-GSA闪烁显像（LHL15）和改良白蛋白-胆红素（mALBI）评分三者均可作为PHLF的独立预测因子，且三者之间存在互补关系[7]。值得注意的是，当ICG-R15≥20%时，ICG-R15与LHL15之间的相关性减弱，提示在肝功能储备处于临界状态的患者中，单一评估手段可能不够可靠，多模态评估策略更具临床价值。
Sparrelid等的综合综述也指出，目前尚无广泛确立的术前评估最佳方法，但推荐统一使用ISGLS标准定义PHLF，并强调未来残肝"功能"而非单纯"体积"的评估方向[8]。
将胆道感染控制与肝功能储备评估融入围手术期决策体系，需要从两个维度同步推进。
在胆道感染维度，核心原则在于“尽量减少不必要的胆道干预”。对于可切除的胰腺癌及壶腹周围癌，若患者无胆管炎表现、无严重肝功能损害且手术等待时间可控，应优先考虑直接手术，而非常规行PBD。当PBD不可避免时，自膨式金属支架（SEMS）相较于塑料支架可降低引流相关胆管炎的发生率[1]，且短期引流（<4周）优于长期引流[9]。对于已经发生胆管炎的患者，应在感染得到有效控制后再安排手术，同时重视术中胆汁培养结果，以指导围手术期的抗感染用药。
在肝功能储备维度，评估思路应从“看容积”转向“评功能”。对于计划行大范围肝切除的患者，尤其是合并基础肝病或曾接受术前化疗者，建议采用ICG清除试验联合功能性影像学（如99mTc-GSA SPECT/CT）进行多模态评估。当FLR功能处于临界值时，应考虑门静脉栓塞（PVE）或联合肝脏离断和门静脉结扎的分期肝切除术（ALPPS）等策略以增加功能性残肝。
进一步来看，这两个维度之间存在着不容忽视的交互作用：胆道梗阻与感染会削弱肝功能储备，而肝功能储备不足又会降低患者对感染的耐受能力。因此，围手术期决策不应将二者割裂看待，而需将其视为相互关联的风险变量，开展整体评估与动态管理。
本文围绕胆道感染与肝功能储备两个核心维度，梳理了其在HPB肿瘤围手术期决策中的循证依据。现有证据明确提示：术前胆管炎是PD术后感染性并发症和死亡的独立危险因素；术前胆道支架置入会显著增加肝切除术后胆管炎风险，而术后胆管炎又与肝衰竭、脓毒症及死亡紧密相关。在肝功能储备层面，功能性评估手段（如ICG清除试验、99mTc-GSA闪烁显像、mALBI评分）在预测PHLF方面的表现优于单纯的容积评估，多模态策略在临界肝功能患者中尤为关键。
从临床实践角度看，更为合理的方向是将胆道感染控制与肝功能储备评估由“被动补救”转变为“主动整合”。在术前决策阶段即系统性评估这两项风险，并据此制定个体化的胆道引流策略、把握手术时机、确定肝切除范围。
当然也应看到，当前证据多来源于回顾性研究和中等规模队列，尚缺乏大规模前瞻性随机对照试验来验证双维度整合决策框架的实际获益。未来的研究重点，应聚焦于开发并验证将胆道感染状态与肝功能储备指标相结合的术前风险分层工具，同时探索在肝细胞癌、胆管癌、胰腺癌等不同HPB肿瘤类型中优化决策路径的个体化策略。
作者：王成
王成发布于 11小时前
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