雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌全程管理的基石策略。但在有效抑制肿瘤的同时，ADT也会带来贫血、骨质疏松及代谢紊乱等远期不良反应。其中，ADT相关贫血在临床实践中常被低估——不少医生将其视为“轻度、可耐受”的实验室异常。然而，越来越多的证据提示，即使是轻中度贫血，也可能明显加重患者的疲劳感，影响生活质量与治疗耐受性。
目前，国内外前列腺癌诊疗指南对ADT相关贫血的监测与管理建议仍较为笼统，缺乏明确的血液科会诊触发标准。这容易导致两种临床偏差：一是过度忽视，将贫血简单归因于“老年或肿瘤消耗”而延误干预；二是不必要的转诊，增加医疗资源消耗与患者焦虑。
本文将结合现有循证证据，系统梳理ADT相关贫血的发生机制、临床特征与鉴别诊断要点，并重点探讨一个核心问题：在前列腺癌ADT治疗过程中，贫血达到何种程度、出现哪些特征时，应当启动血液科会诊。
ADT通过降低睾酮水平发挥抗肿瘤作用，但睾酮同时也是红系造血的重要生理刺激因子。它主要通过两条途径促进红细胞生成：直接刺激肾脏产生促红细胞生成素（EPO），以及作用于骨髓红系祖细胞[1]。ADT启动后，睾酮迅速降至去势水平，EPO分泌随之减少，骨髓红系造血功能减弱，最终导致正细胞正色素性贫血。
真实世界中，这类贫血的发生率往往被低估。一项纳入多项临床研究的系统分析显示，接受ADT治疗的前列腺癌患者中，贫血（血红蛋白<12 g/dL）的累积发生率可达13%-20%，约5%-8%的患者出现≥2级贫血（血红蛋白<10 g/dL）[1]。值得注意的是，贫血的发生呈时间依赖性——ADT持续时间越长，风险越高。连续治疗超过1年的患者，血红蛋白平均下降幅度约为1-1.5 g/dL，部分患者降幅更大。
从机制上看，ADT相关贫血通常具备以下特征：多为轻至中度（血红蛋白多在9-12 g/dL范围）、正细胞正色素性、网织红细胞计数正常或偏低、铁代谢指标无明显异常、EPO水平相对不足。这些特点有助于与其他原因导致的贫血进行初步鉴别。
不过，临床上不能将所有接受ADT患者的贫血都简单归因于药物本身。前列腺癌患者多为老年男性，本身就存在较高的营养不良性贫血、慢性病性贫血及骨髓浸润风险。因此，当贫血程度超出预期或合并其他血细胞异常时，需及时启动系统的鉴别诊断流程。
ADT相关贫血本质上属于排除性诊断。实践中，以下几种情况提示贫血可能并非单纯由ADT引起，需要进一步排查：
贫血程度与ADT持续时间不匹配。 ADT相关贫血通常在治疗启动后3-6个月开始显现，6-12个月达到平台期，血红蛋白多稳定在10-12 g/dL水平。如果患者在ADT启动后短期内（<3个月）即出现中重度贫血（血红蛋白<9 g/dL），或血红蛋白持续进行性下降而未进入平台期，应高度警惕其他病因。
伴随其他血细胞减少。 ADT主要影响红系造血，对白细胞和血小板的影响通常不显著。若贫血同时合并白细胞减少或血小板减少（即全血细胞减少），必须优先排查骨髓浸润（如肿瘤骨转移侵犯骨髓）、骨髓增生异常综合征（MDS）或其他血液系统疾病。前列腺癌骨转移极为常见，广泛骨转移可导致骨髓替代，进而引发骨髓病性贫血甚至全血细胞减少。
铁代谢指标异常。 ADT相关贫血一般不伴铁缺乏。若血清铁蛋白降低、转铁蛋白饱和度下降，提示存在缺铁性贫血，需排查消化道失血（前列腺癌患者常合并抗凝治疗或非甾体抗炎药使用）或营养不良等原因。反之，若铁蛋白显著升高伴转铁蛋白饱和度正常或降低，则需考虑慢性病性贫血或骨髓浸润。
溶血或出血证据。 网织红细胞计数显著升高、间接胆红素升高、结合珠蛋白降低提示可能存在溶血；粪便隐血阳性或伴有明显消化道症状时需排查消化道出血。上述表现均非ADT相关贫血的典型特征。
肾功能显著异常。 严重肾功能不全本身即可导致EPO缺乏性贫血，与ADT叠加后会进一步加重贫血。对于合并慢性肾脏病（eGFR<30 mL/min）的患者，贫血病因的判断更为复杂。
结合现有证据与临床经验，建议采用以下分层标准评估血液科会诊的必要性：
血红蛋白<8 g/dL，或较基线下降≥3 g/dL
贫血合并白细胞减少（<3.0×10⁹/L）或血小板减少（<100×10⁹/L）
外周血涂片出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞（幼粒幼红反应）或异常细胞
网织红细胞计数显著升高（>2.5%）提示溶血，或显著降低（<0.5%）提示骨髓衰竭
血清铁蛋白显著升高（>1000 ng/mL）伴不明原因发热、体重下降
血红蛋白持续在8-10 g/dL，且不符合ADT相关贫血的典型特征（如非正细胞正色素性、铁代谢异常）
贫血伴不明原因的乳酸脱氢酶（LDH）或尿酸显著升高
血红蛋白10-12 g/dL，正细胞正色素性，网织红细胞正常，铁代谢正常
需要强调的是，上述分层建议并非来自前瞻性随机对照研究，而是基于ADT相关贫血的病理生理机制、临床特征及血液科通用会诊原则综合形成。具体决策仍需结合患者个体情况进行判断。
对于明确为ADT相关贫血且程度较轻（血红蛋白>10 g/dL）的患者，核心策略是定期监测而非积极干预。建议ADT启动后每3-6个月复查血常规，动态观察血红蛋白变化趋势；已出现贫血者，监测频率可适当缩短至每2-3个月一次。
当贫血引起明显症状（如乏力、活动耐力下降、心悸、头晕）或血红蛋白持续<10 g/dL时，可考虑干预。目前可选策略包括：
促红细胞生成刺激剂（ESA）。 小样本研究显示，重组人促红细胞生成素（rhEPO）可有效改善ADT相关贫血，提升血红蛋白水平约1-2 g/dL。但ESA在前列腺癌患者中的安全性数据有限，部分实体瘤研究中ESA的使用与血栓风险增加及潜在肿瘤进展风险相关。因此，使用前需充分评估风险获益比，且血红蛋白目标值不宜超过12 g/dL。
海曲泊帕（hetrombopag）等血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）在ADT相关贫血中的角色。 需要明确指出，海曲泊帕等TPO-RA类药物主要作用于血小板生成，其获批适应证为免疫性血小板减少症（ITP）及重型再生障碍性贫血（SAA），并非ADT相关贫血的标准治疗。仅当ADT相关贫血合并明确诊断的血小板减少（如免疫性血小板减少症或再生障碍性贫血成分）时，才建议在血液科专科指导下考虑使用。对于单纯ADT相关贫血，不应常规应用此类药物。
铁剂补充。 仅适用于明确合并铁缺乏的患者（血清铁蛋白<30 ng/mL或转铁蛋白饱和度<20%）。若无铁缺乏证据，常规补铁并无明确获益。
输血。 仅适用于重度症状性贫血（血红蛋白<7-8 g/dL）或合并急性失血、血流动力学不稳定的患者。慢性贫血患者应尽量避免反复输血，以减少铁过载、同种免疫等并发症风险。
前列腺癌患者的贫血管理本质上是一项多学科工作。泌尿外科或肿瘤内科医生负责ADT方案的制定与调整及原发病监测；血液科医生承担贫血的病因鉴别、骨髓检查及血液系统疾病的诊治；临床药师协助评估药物相关性贫血（如ADT以外的其他药物）；营养师则参与营养性贫血的评估与干预。
建立清晰的转诊路径与沟通机制，有助于避免两个极端：一是“过度观望”，延误可治疗的血液系统疾病；二是“过度转诊”，造成不必要的医疗资源消耗和患者心理负担。
对于经血液科会诊排除血液系统疾病的患者，管理重心应回归至ADT相关贫血的对症支持与定期监测，同时关注患者的生活质量和功能状态。而对于确诊合并血液系统疾病的患者，则需制定兼顾肿瘤治疗与血液病治疗的综合方案。
ADT相关贫血是前列腺癌内分泌治疗中常见却易被忽视的问题，其本质在于睾酮缺乏引起的EPO分泌减少和红系造血功能减弱。大多数ADT相关贫血表现为轻至中度、正细胞正色素性，血红蛋白多在ADT启动后6-12个月达到平台期并趋于稳定。
本文的核心观点在于：并非所有ADT治疗期间出现的贫血都能简单归因于ADT本身。当贫血程度与ADT持续时间不匹配、合并其他血细胞减少、出现铁代谢异常、溶血或出血证据，或伴有肾功能显著异常时，应及时启动系统鉴别诊断。建议将血红蛋白<8 g/dL、全血细胞减少、外周血异常细胞、网织红细胞显著异常、铁蛋白极度升高以及骨痛伴贫血快速进展等作为启动血液科会诊的关键触发点。
需要指出的是，目前关于ADT相关贫血的血液科会诊标准尚缺乏高级别循证证据支持，本文提出的分层建议主要基于病理生理机制、临床特征分析及专家经验，未来仍有待前瞻性研究进一步验证与优化。
从临床实践角度看，合理的路径是在ADT治疗过程中规律监测血常规，敏锐识别贫血的“非典型”特征，适时启动鉴别诊断，并在必要时依托多学科协作优化整体管理。这既有助于避免延误严重血液系统疾病的诊治，也能减少不必要的转诊与医疗资源浪费。
参考文献
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张晓发布于 11小时前
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