对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，靶向治疗已成为标准方案，但耐药问题几乎难以避免。耐药发生后，如何精准识别耐药机制，直接决定了后续治疗策略的成败。目前临床上主要依赖两种检测手段：组织再活检与液体活检。前者长期被视为“金标准”，却常受限于取材难度和肿瘤异质性；后者微创便捷，但其灵敏度边界和应用场景仍在持续探索中。
近年来，伴随二代测序（NGS）技术的成熟以及液体活检灵敏度的不断攀升，耐药后的检测路径正在悄然改变。多项研究从不同角度对比了这两种方法在检出耐药机制方面的表现，相关指南推荐也随之更新。面对具体的临床情境，医生该如何合理选择检测方式？又该如何解读两者结果的一致性与差异？这已成为日常诊疗中必须直面的现实课题。
本文将结合现有研究证据与指南推荐，梳理组织再活检与液体活检在肺癌靶向治疗耐药后的应用价值及各自局限，并探讨二者互补整合的临床实践思路。
一、耐药后组织再活检：不可替代的"金标准"，但并非总能实现
组织再活检长期以来是评估耐药机制的参考标准。其核心优势在于能够直接获取肿瘤组织，不仅可完成全面的分子检测，还能进行病理形态学评估，从而发现可能发生的组织学类型转化（如肺腺癌向小细胞肺癌转化）。这种转化是目前液体活检尚无法可靠识别的耐药机制[1]。
不过，组织再活检在实际操作中的可行性面临不小挑战。一项系统综述与荟萃分析纳入了多项研究，专门评估了EGFR突变NSCLC患者耐药后再活检的成功率与临床价值。结果显示，尽管总体成功率可达80%以上，但仍有相当比例的患者因肿瘤位置不可及、体能状态较差或合并出血风险等原因无法顺利完成[2]。此外，单次穿刺仅能反映取样部位的分子特征，难以全面捕捉肿瘤的空间异质性——不同转移灶可能携带截然不同的耐药突变谱，这是组织活检固有的生物学局限。
就检测内容而言，组织再活检提供的信息维度更为丰富。除基因突变外，还可同步开展免疫组化、FISH等蛋白水平及基因拷贝数分析。过去，EGFR T790M突变检测曾高度依赖组织标本，但随着液体活检技术的进步，这一格局已发生改变。
关键提示：当临床高度怀疑组织学类型转化（如小细胞转化），或需要确认特定耐药机制（如通过FISH验证MET扩增）时，组织再活检仍具有不可替代的地位。
二、液体活检：从"替代选择"到"一线检测手段"的演进
液体活检主要通过分析血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）来捕获肿瘤来源的基因变异。其最突出的优势在于微创、便捷且可重复操作，理论上还能克服肿瘤空间异质性，综合反映全身多病灶的分子特征[3]。
近年来，液体活检的技术性能有了显著提升。基于数字PCR（dPCR）和NGS的高灵敏度平台，使血浆中低丰度突变的检出成为可能。在EGFR T790M耐药突变检测领域，多项研究已证实液体活检与组织检测具备高度一致性。AURA3研究的事后分析显示，在组织T790M阳性患者中，血浆检测的灵敏度约为51%，但特异性高达97%以上[4]。这意味着血浆阳性结果非常可靠，而阴性结果仍需借助组织活检进一步确认。
动态监测是液体活检的另一重要价值所在。不同于组织活检的“单次快照”，液体活检可在治疗全程多次采样，实时追踪耐药克隆的演变轨迹。FLAURA研究的相关分析表明，一线奥希替尼治疗进展后，血浆ctDNA检测可识别出MET扩增、EGFR C797S突变等多种耐药机制，且不同机制的出现时间可能存在差异[3]。
需要强调的是，液体活检的灵敏度受多种因素制约，包括肿瘤负荷大小、转移部位（颅内病灶释放入血的ctDNA较少）以及检测平台的敏感度等。若血浆ctDNA含量极低或肿瘤未充分释放DNA入血，则可能出现假阴性。
三、组织与液体活检的一致性：并非简单的"孰优孰劣"
厘清组织活检与液体活检的一致性与差异，是制定临床决策的基础。多项研究已对这两种方法在耐药后基因分型中的吻合度进行了评估。
总体而言，两者在驱动基因突变检测上具有较高一致性，但结果并非完全重叠。不一致的情况主要分为两类：一是组织阳性而血浆阴性，多源于ctDNA释放不足或检测灵敏度受限；二是血浆阳性而组织阴性，往往反映了肿瘤异质性或组织取样的局限性。FLAURA和AURA3研究的汇总分析提示，当血浆ctDNA检测为阴性时，约30%-50%的患者经组织检测仍可发现耐药突变。这说明血浆阴性不能简单等同于不存在耐药突变[3][4]。
在临床实践中，两种方法更应被视为互补关系而非竞争关系。2024年NCCN指南和CSCO指南均推荐，对于靶向治疗耐药后的NSCLC患者，液体活检可作为初始检测手段；若未能检出可靶向的耐药机制，则应考虑补充组织再活检[1]。这一“液体优先、组织补充”的策略正被越来越多的临床中心采纳。
值得关注的是，液体活检在检测融合基因和拷贝数变异方面仍存在一定短板，而组织活检配合NGS大panel能更全面地覆盖这些变异类型。因此，当液体活检未能明确耐药机制时，组织再活检的补充价值尤为突出。
综合现有证据，耐药后检测策略的选择需紧密结合具体临床场景。
场景一：无症状或缓慢进展的寡转移。此类患者通常肿瘤负荷较低，液体活检灵敏度可能受限。若技术条件允许，优先考虑对进展病灶进行组织再活检；若组织活检不可及，可尝试液体活检，但需向患者充分说明假阴性的可能。
场景二：快速进展或多发转移。此类患者肿瘤负荷较高，ctDNA释放相对充分，液体活检检出率较高，适合作为首选。同时，液体活检周转时间短，有助于及时启动后续治疗。
场景三：颅内进展为主。受血脑屏障影响，颅内病灶释放的ctDNA进入外周血量极少，液体活检灵敏度会显著下降。此时应优先考虑脑脊液液体活检，或在可行前提下进行颅内病灶的组织活检。
场景四：怀疑组织学类型转化。例如EGFR突变肺腺癌患者在一线奥希替尼治疗后出现快速进展且血清NSE显著升高，需高度警惕小细胞转化。此时组织再活检是唯一可靠的确认手段，液体活检无法替代[1][2]。
场景五：多次耐药后的动态监测。对于经历过多线治疗的患者，液体活检的连续采样可动态追踪耐药克隆的演变过程，为后续治疗调整提供实时依据，这也是组织活检难以实现的优势。
液体活检技术仍在快速迭代。甲基化检测、片段组学等新兴分析维度的引入，有望进一步提升其灵敏度和应用广度。与此同时，微滴数字PCR、超深度NGS等技术的普及，也在逐步缩小液体活检与组织检测之间的灵敏度差距。
从临床研究趋势来看，基于液体活检检出的耐药机制来指导后续治疗的策略，正陆续进入前瞻性验证阶段。多项“伞式”和“篮式”研究已将液体活检作为入组筛选工具，其真实世界数据将进一步明确该技术的临床效用。
当前最合理的临床定位是：液体活检与组织再活检并非“二选一”的对立关系，而是贯穿耐药后精准诊疗全过程的互补工具。临床医生应根据患者的具体情况灵活选择，必要时将二者结合使用，以最大程度明确耐药机制，指导后续精准治疗。
肺癌靶向治疗耐药后的分子检测，是精准肿瘤学中极具代表性的实践场景。本文系统梳理了组织再活检与液体活检在这一环节中的应用价值及选择策略。
从现有证据来看，组织再活检凭借全面的检测维度和对组织学转化的独特识别能力，依然是耐药机制检测的“金标准”，尤其适用于怀疑小细胞转化、液体活检阴性或需评估基因拷贝数变异等情况。然而，其临床应用受制于取材难度和肿瘤空间异质性。液体活检则以微创、便捷、可重复及克服异质性等优势，正逐渐从“替代选择”向“一线检测手段”过渡，在快速进展、多发转移患者的初始筛查及耐药克隆动态监测中展现出明显优势。
两者之间的一致性与差异性，决定了它们更适合以互补的方式协同应用。当前主流指南推荐的“液体优先、组织补充”策略已在临床中被广泛接受。但需再次强调，液体活检阴性不等于耐药突变缺失，对这类患者而言，组织再活检的补充作用不可忽视。
展望未来，随着液体活检技术的持续迭代与前瞻性临床验证的深入，耐药后的检测路径将更加精准和个体化。对临床医生而言，核心并不在于争论“哪种方法更好”，而在于立足患者的具体临床场景——进展模式、病灶部位、肿瘤负荷及既往治疗史，做出最有利于揭示耐药机制、指导后续治疗的个体化决策。
参考文献
[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2024. National Comprehensive Cancer Network.
[2] Yu HA, Arcila ME, Rekhtman N, et al. Analysis of tumor specimens at the time of acquired resistance to EGFR-TKI therapy in 155 patients with EGFR-mutant lung cancers. Clin Cancer Res. 2013;19(8):2240-2247.
[3] Ramalingam SS, Vansteenkiste J, Planchard D, et al. Overall survival with osimertinib in untreated, EGFR-mutated advanced NSCLC. N Engl J Med. 2020;382(1):41-50.
[4] Mok TS, Wu YL, Ahn MJ, et al. Osimertinib or platinum-pemetrexed in EGFR T790M-positive lung cancer. N Engl J Med. 2017;376(7):629-640.
李慧发布于 12小时前
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