输尿管结石是泌尿外科最常见的急症之一，典型表现为剧烈腰腹痛伴肉眼或镜下血尿。然而，当患者仅表现为无痛性血尿时，临床医生需保持高度警惕——这种“不典型”表现可能并非结石本身所致，而是上尿路尿路上皮癌（UTUC）的早期信号。UTUC占所有尿路上皮癌的5%-10%，但侵袭性远高于膀胱尿路上皮癌，约60%的患者在确诊时已为浸润性疾病，30%在诊断时已发生转移[1]。
无痛血尿历来被视为泌尿系统恶性肿瘤的经典“红旗征象”，但在合并结石的患者中，往往容易被简单归因于结石摩擦黏膜，从而延误进一步排查。已有研究提示，在影像学检查未能明确病因的无痛血尿患者中，通过输尿管镜检可发现相当比例的尿路上皮癌[2]。这意味着，对于输尿管结石伴无痛血尿的患者，若仅满足于结石这一单一诊断，极有可能遗漏潜在的恶性病变。
本文将结合现有研究证据，梳理输尿管结石与UTUC共存的临床风险、无痛血尿的鉴别诊断价值，以及从CT尿路造影到输尿管镜检的阶梯式排查策略，以期为临床医生提供更完整的诊疗思路。
血尿是输尿管结石的常见伴随症状，通常由结石对尿路上皮的机械性摩擦引起，多与疼痛同步出现。然而，无痛性血尿——无论是肉眼血尿还是镜下血尿——在泌尿外科临床实践中始终被视为恶性肿瘤的警示信号，这一基本原则不应因影像学偶然发现结石而轻易动摇。
Wang等开展的一项回顾性研究纳入了65例因血尿就诊且膀胱镜检查证实出血来源于上尿路的患者，所有患者均接受了逆行输尿管软镜（RFU）检查以明确病因。结果显示，RFU共检出29例上尿路肿瘤，此外还发现2例结石、2例息肉和非典型增生，仅17例未见明显异常。尤为值得关注的是，在影像学检查未能明确诊断的32例患者中，34.4%（11/32）经RFU确诊为尿路上皮癌，并经术后病理证实[2]。上述数据直接提示：仅凭影像学手段不足以排除UTUC，尤其是在无痛血尿的临床背景下。
从病理生理机制来看，UTUC引起的血尿源于肿瘤组织自身血管脆性增加和表面糜烂，出血通常为间歇性、无痛性。而结石相关血尿多伴随输尿管蠕动增强和绞痛发作。因此，当患者明确存在输尿管结石，但血尿与疼痛在时间上不匹配，或结石已排出及处理后血尿仍持续存在时，应主动将UTUC纳入鉴别诊断范畴。
CT尿路造影是首选影像学工具，但敏感性与特异性均非100%
对于疑似UTUC的患者，CT尿路造影（CTU）是目前公认的首选影像学检查方法。一项2026年发表的综述指出，CTU在检测上尿路尿路上皮癌方面的敏感性和特异性均超过90%，但其主要局限在于对较小病灶（尤其是扁平病变和原位癌）的检出能力有限[3]。
Grahn等开展的前瞻性研究进一步量化了CTU的诊断效能。该研究纳入148例患者共174个肾单位（肾盂及邻近输尿管），以细胞病理学结果为金标准，其中104个肾单位确诊为UTUC。结果显示，多相CT尿路造影（MCTU）的准确性为0.74，敏感性为0.89，但特异性仅为0.51，阳性预测值为0.73，阴性预测值为0.75。相比之下，输尿管肾镜（URS）视觉评估的准确性为0.84，敏感性为0.84，特异性为0.85[4]。
这一对比揭示了一个关键问题：CTU的敏感性虽高（89%），但特异性仅51%，意味着近半数CTU提示异常的上尿路病变最终并非UTUC。反之，CTU阴性的患者中仍有25%可能存在漏诊。因此，对于临床高度怀疑UTUC的患者（如持续无痛血尿、尿脱落细胞学阳性），即使CTU未见明确占位，仍应考虑进一步行输尿管镜检查。
输尿管镜（URS）可直接观察上尿路黏膜，并对可疑病变进行活检，是目前UTUC诊断流程中不可替代的重要环节。Kolawa等在其综述中明确指出，UTUC的标准诊断路径包括CTU、尿脱落细胞学以及通过输尿管镜对可疑病变进行直视下检查和活检[1]。
不过，URS活检同样存在一定局限。Blansfield等基于UTUC协作网络（UCAN）数据库开展的大型多中心回顾性研究，揭示了活检分级与最终手术病理之间的显著不一致性。该研究纳入2276例接受根治性肾输尿管切除术的患者，其中1552例具有完整的活检与最终病理数据。结果显示，活检诊断为低级别的522例患者中，255例（49%）在最终病理中被重新分类为高级别[5]。这一发现提示，在依据URS活检低级别结果制定保留肾脏的手术策略时，需极为谨慎。
此外，URS活检的标本量有限也是固有的技术瓶颈。McClelland等的研究比较了活检钳与镍钛合金取石篮在UTUC活检中的表现，发现取石篮获得的平均标本体积（0.0674 cm³）显著大于活检钳（0.0075 cm³，P=0.00017），提示改进取材工具有望提高诊断质量[6]。但该研究样本量仅10例，结论的外推性相对有限。
辅助诊断工具：尿细胞学、FISH与新型标志物的角色
在UTUC的非侵入性诊断方面，尿脱落细胞学应用最为广泛，但敏感性偏低。Asai等的研究显示，在49例UTUC患者中，仅27%的排尿尿细胞学结果为阳性，分肾尿细胞学阳性率也仅为33%[7]。这种较低的敏感性意味着，阴性细胞学结果远不足以排除UTUC。
荧光原位杂交（FISH）技术在一定程度上弥补了细胞学的不足。Gomella等开展的单中心最大规模FISH研究（415例患者）显示，FISH的总体敏感性为54.9%，显著高于细胞学的42.2%（P=0.01），但特异性方面细胞学更优（92.9% vs 73.5%，P<0.01）[8]。近期综述也指出，FISH是目前UTUC诊断和监测中应用最广泛的分子检测方法，但其整体诊断准确性尚未达到CTU和URS的水平[3]。
与此同时，尿液DNA甲基化标志物和循环肿瘤DNA（ctDNA）等新型液体活检技术正处于积极探索阶段，但现有证据尚不足以支持其作为UTUC独立诊断工具进入常规临床实践[3]。
综合上述证据，对于输尿管结石伴无痛血尿的患者，建议采取以下阶梯式排查策略：
第一步：重新审视血尿特征。 详细询问血尿与疼痛的时间关系、血尿持续时间、是否为肉眼血尿。若血尿与绞痛发作不匹配，或结石处理后血尿持续存在，应提高警惕。
第二步：完成高质量CT尿路造影。 CTU应作为首选影像学检查，重点关注输尿管壁增厚、腔内充盈缺损及肾盂形态异常。但需认识到CTU特异性仅约51%[4]，假阳性与假阴性均不可忽视。
第三步：尿脱落细胞学检查。 尽管敏感性有限（约27%），但阳性结果对高级别UTUC具有极高的提示价值，应直接推动输尿管镜检查[7]。
第四步：把握输尿管镜检的指征。 对于CTU发现可疑病变、尿细胞学阳性、或持续无痛血尿而影像学阴性的患者，应行诊断性输尿管镜检。Wang等的研究已证实，在影像学阴性的无痛血尿患者中，URS可检出34.4%的尿路上皮癌[2]。
第五步：重视活检的局限性。 即使URS活检报告为低级别肿瘤，也需认识到近半数可能在最终手术病理中升级为高级别[5]，治疗决策应综合多维度信息审慎制定。
本文围绕“输尿管结石伴无痛血尿需排查尿路上皮癌”这一临床命题，梳理了现有研究证据。核心要点可归纳如下：首先，无痛血尿是UTUC的经典警示信号，不应简单归因于结石。Wang等的研究提示，在影像学阴性的无痛血尿患者中，URS可检出34.4%的尿路上皮癌[2]。其次，CTU作为首选影像学工具，敏感性约89%但特异性仅51%[4]，不宜单独作为排除UTUC的依据。第三，URS活检虽是确诊金标准，但活检分级与最终病理之间存在显著不一致性——49%的低级别活检在术后升级为高级别[5]。第四，尿细胞学和FISH等辅助工具各有优劣，细胞学特异性高但敏感性低，FISH敏感性优于细胞学但特异性不足[8]。
从临床实践角度看，更为合理的认知是：输尿管结石与UTUC并非互斥诊断。当无痛血尿这一“红旗征象”出现时，应遵循CTU→尿细胞学→输尿管镜检的阶梯式排查路径，避免因满足于结石诊断而延误UTUC的早期发现。
需要指出的是，现有证据仍存在一定局限。例如，Wang等的研究为单中心回顾性设计，样本量仅65例[2]；Grahn等的前瞻性研究虽设计严谨，但入组时间跨度较长（2005-2012年），期间影像技术已有迭代[4]；Blansfield等的活检分级研究虽样本量大，但回顾性性质难以完全排除选择偏倚[5]。未来仍需更大样本、多中心的前瞻性研究来优化UTUC的早期筛查策略，新型尿液标志物和人工智能辅助影像分析也有望进一步提升无创诊断的准确性。
参考文献
[1] Kolawa A, D'Souza A, Tulpule V. Overview, Diagnosis, and Perioperative Systemic Therapy of Upper Tract Urothelial Carcinoma. Cancers (Basel). 2023;15(19). doi: 10.3390/cancers15194813.
[2] Wang KY, Hu JS, Fang L, Zhang DX, Li Q, Ng DM, et al. Advantages of retrograde flexible ureteroscopy in determining the etiology of painless hematuria originating from the upper urinary tract. Exp Ther Med. 2020;19(4):2627-2631. doi: 10.3892/etm.2020.8482.
[3] Kapriniotis K, Loufopoulos I, Sharif MU, Manolitsis I, Tzelves L, Nagle A, et al. Upper Tract Urothelial Carcinoma: An Update on Current Diagnostic Modalities and Emerging Biomarkers. J Pers Med. 2026;16(4). doi: 10.3390/jpm16040220.
[4] Grahn A, Melle-Hannah M, Malm C, Jäderling F, Radecka E, Beckman M, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography urography and visual assessment during ureterorenoscopy in upper tract urothelial carcinoma. BJU Int. 2017;119(2):289-297. doi: 10.1111/bju.13652.
[5] Blansfield R, Raman JD, Hensley P, Matin SF, Ungerer G, Potretzke AM, et al. Diagnostic dilemmas for upper-tract urothelial carcinoma (UTUC)-grade discordance between endoscopic biopsy and final surgical pathology. Urol Oncol. 2026;44(6):113-118. doi: 10.1016/j.urolonc.2026.111062.
[6] McClelland DJ, Spencer RD, McArdle IW, Luchey AM, Barnard JT, Hajiran AJ, et al. Evaluation of a nitinol stone retrieval basket as an alternative to biopsy forceps for biopsy of suspected upper tract genitourinary malignancies. Urol Ann. 2022;14(3):247-251. doi: 10.4103/ua.ua_89_21.
[7] Asai S, Fukumoto T, Tanji N, Miura N, Miyagawa M, Nishimura K, et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma. Int J Clin Oncol. 2015;20(5):1042-7. doi: 10.1007/s10147-015-0817-4.
[8] Gomella LG, Mann MJ, Cleary RC, Hubosky SG, Bagley DH, Thumar AB, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) in the diagnosis of bladder and upper tract urothelial carcinoma: the largest single-institution experience to date. Can J Urol. 2017;24(1):8620-8626.
张瑞波发布于 12小时前
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