前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一。随着前列腺特异性抗原（PSA）检测在临床中的普及，越来越多早期前列腺癌被检出。然而，这也引出了一个持续数十年的核心争议：PSA筛查究竟是在挽救生命，还是在制造“患者”？所谓过度诊断，即检出那些即使不被发现也不会威胁生命的惰性肿瘤，始终是PSA筛查无法回避的代价。
2025年，欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）公布了中位随访23年的最终分析数据，为这场争论提供了迄今随访时间最长的循证答案。与此同时，风险分层、MRI前置以及新型生物标志物等新策略不断涌现，试图在“降低死亡率”与“减少过度诊断”之间寻找更合理的平衡点。
本文将结合三大随机对照试验的最新证据、系统综述及指南推荐，梳理PSA筛查的实际获益幅度、过度诊断的真实规模，并探讨“50岁以后每年查PSA”这一常见做法是否真正经得起循证检验。
要客观评估PSA筛查的获益与风险，必须回到三项里程碑式的随机对照试验。
ERSPC：23年随访确立了筛查的生存获益。 ERSPC是一项覆盖8个欧洲国家的多中心随机研究，预设核心年龄组为55-69岁男性共162,236例，随机分配至PSA筛查组或对照组。2025年发表于《新英格兰医学杂志》的23年最终分析显示，筛查组前列腺癌死亡率较对照组降低13%（率比0.87，95%CI 0.80-0.95），绝对风险降低0.22%（95%CI 0.10-0.34）[1]。在鹿特丹分中心21年随访数据中，前列腺癌特异性死亡的率比更低至0.73（95%CI 0.61-0.88），需邀请筛查人数（NNI）为246人、需诊断人数（NND）为14人才能预防1例前列腺癌死亡[2]。值得注意的是，筛查组转移性前列腺癌的风险也显著降低（RR 0.67，95%CI 0.58-0.78）[2]。
PLCO：严重“污染”削弱了筛查效应。 美国PLCO试验将男性随机分配至每年PSA联合直肠指检筛查或常规照护，17年随访结果显示两组前列腺癌死亡率无显著差异（RR 0.93，95%CI 0.81-1.08）[3]。但该试验对照组中高达约90%的男性在研究期间至少接受过一次PSA检测，这种严重的组间“污染”使得试验实质上比较的是“有组织的筛查”与“机会性筛查”，而非筛查与不筛查。PLCO同时观察到筛查组Gleason 6分肿瘤检出增加（RR 1.17，95%CI 1.11-1.23），而Gleason 8-10分肿瘤检出减少（RR 0.89，95%CI 0.80-0.99），提示筛查可能推动了向更早期诊断的阶段迁移[3]。
CAP：单次筛查的效应有限。 英国的CAP试验采用集群随机设计，评估单次PSA检测的筛查效果。10年随访未显示前列腺癌死亡率显著降低，但该试验仅提供了一次筛查干预，其阴性结果更多反映了单次筛查策略的局限，而非PSA筛查本身无效[3]。
综合来看，当对ERSPC数据进行校正以消除污染效应后，PSA筛查降低前列腺癌死亡率的结论已趋于明确。2018年发表于《BMJ》的系统综述与荟萃分析纳入了5项RCT共721,718例男性，结论为PSA筛查可能使前列腺癌特异性死亡风险降低约21%（率比0.79，95%CI 0.69-0.91），但未降低全因死亡率[4]。
如果说三大RCT在生存获益上尚存分歧，那么它们在过度诊断问题上的指向则高度一致：PSA筛查必然伴随过度诊断。
ERSPC鹿特丹分中心数据显示，筛查组较对照组多检出了相当数量的前列腺癌，其中相当比例为低风险肿瘤。在21年随访中，筛查组T3/T4期肿瘤比例显著低于对照组（12% vs 23%，RR 0.50，95%CI 0.44-0.57），转移性前列腺癌也更少，但这是以检出更多低危肿瘤为代价的[2]。芬兰随机筛查研究（FinRSPC）中位随访18年的数据显示，低风险前列腺癌在筛查组的发生率显著高于对照组（1.9 vs 1.2例/1000人年），而高风险前列腺癌则是对照组更高（5.7 vs 5.4例/1000人年）[5]。
过度诊断的核心困境在于：PSA无法可靠区分侵袭性肿瘤与惰性肿瘤。一项基于微模拟模型的研究评估了在PSA中度升高男性中使用反射生物标志物的效果，发现与对所有PSA升高者进行活检相比，反射检测可减少8.8%-60.6%的过度诊断，但同时也会减少7.3%-64.9%的挽救生命数[6]。这意味着，在现有技术条件下，减少过度诊断与保留生存获益之间存在内在的权衡——每减少一些不必要的诊断，就可能以漏诊部分有临床意义的肿瘤为代价。
德国卫生技术评估研究所（IQWiG）的系统综述纳入了11项RCT共约416,000名参与者，结论更为审慎：PSA筛查可降低前列腺癌特异性死亡和转移性疾病风险，但同时也导致过度诊断和治疗相关 harms，且对全因死亡率无影响[7]。
“50岁开始每年查一次PSA”是许多男性在体检中实际接受的模式，但这一做法与当前最佳证据之间存在明显差距。
首先，筛查间隔。ERSPC采用的筛查间隔为4年（部分中心为2年），而非每年一次。基于ERSPC数据的成本效益模拟研究显示，3年及以下的短筛查间隔比长间隔更具成本效益，但最优策略是55-59岁期间每2年筛查一次，而非从50岁开始每年筛查[8]。澳大利亚的微模拟模型评估了该国指南推荐的50-69岁每2年筛查策略，预测每1000名接受筛查的男性中，前列腺癌死亡人数将从50例降至36例，但诊断数将从94例增至126例——约32.3%的诊断属于过度诊断[8]。
其次，起始年龄。关于45-50岁年龄段筛查的证据正在积累。一项针对年轻男性筛查的综述指出，45岁男性PSA筛查的前列腺癌检出率较低，但近70%的筛查检出肿瘤为临床有意义型。更重要的是，45岁时的基线PSA值具有强大的风险分层价值——PSA水平较低的男性在未来至少5年内可安全地免于进一步筛查[9]。这提示，与其在50岁后“一刀切”地每年筛查，不如在45岁左右获取基线PSA值，据此制定个体化的筛查频率。
第三，停止筛查的年龄。ERSPC的欧洲筛查声明明确指出，在高龄人群中停止筛查是防止过度诊断的关键策略之一。有限筛查项目（例如仅在55-59岁筛查），结合对低风险肿瘤的主动监测，甚至可能比当前欧洲普遍存在的机会性筛查更具成本效益[10]。
超越“查或不查”的二元思维：风险分层筛查正在成为新方向
当前前列腺癌筛查的讨论正在从“是否筛查”的二元争论，转向“如何更聪明地筛查”。
ProScreen试验的试点研究展示了一种有前景的多步骤筛查策略：PSA初筛→激肽释放酶panel→多参数MRI→仅对MRI阳性者行靶向活检。在399名受邀的65岁男性中，158人（40%）参与，27人PSA≥3 ng/mL，22人激肽释放酶panel阳性，最终仅10人接受了活检，检出6例临床有意义前列腺癌[11]。这一路径大幅减少了不必要的活检，同时聚焦于临床有意义病变的检出。
PROSA试验则更进一步，探索了以非增强双参数MRI（bpMRI）作为一线筛查工具的可行性。该单中心RCT纳入816名49-69岁无症状男性，随机分配至bpMRI直接筛查（无论PSA水平）或PSA≥3 ng/mL后再行bpMRI的策略[12]。这一研究试图回答一个根本性问题：是否可能绕过PSA的局限性，直接以影像学作为筛查入口？
这些新策略的共同逻辑是：不再依赖单一PSA阈值来决定是否活检，而是通过连续的风险分层，逐步缩小需要侵入性检查的人群范围，从而在保留死亡率获益的同时，最大程度减少过度诊断。
基于现有最佳证据，对于“50岁以后每年查PSA是否足够”这一问题，可以得出以下结论：
第一，PSA筛查确实能降低前列腺癌死亡风险，但获益幅度有限。 ERSPC 23年随访显示相对风险降低13%，绝对风险降低仅0.22%[1]。这意味着需要数百人接受筛查、十余人被诊断，才能预防1例前列腺癌死亡。对于全因死亡率，所有大型RCT均未显示获益[4][7]。
第二，过度诊断是PSA筛查无法回避的代价。 筛查组检出的前列腺癌中，相当比例为即使不被发现也不会威胁生命的低风险肿瘤[5]。在缺乏有效风险分层的情况下，“每年查PSA”的做法可能放大过度诊断的风险，尤其是在高龄男性中。
第三，“50岁以后每年查”缺乏直接证据支持。 当前证据更支持以下策略：在充分知情和共享决策的前提下，对55-69岁男性采用2-4年的筛查间隔[1][2][8]；45岁左右获取基线PSA值用于风险分层[9]；对高龄或预期寿命有限者停止筛查[10]。
第四，未来的方向在于风险分层筛查。 PSA联合新型生物标志物、MRI前置、基于基线PSA水平的个体化筛查间隔等策略，正在临床试验中接受验证[11][12]。这些策略有望在保留生存获益的同时，显著减少不必要的活检和过度诊断。
从临床实践角度看，当前更合理的做法并非简单地建议患者“每年查PSA”，而是通过共享决策，帮助患者理解筛查的实际获益幅度（绝对风险降低约0.2%）、过度诊断的可能性（约30%的筛查检出肿瘤可能属于过度诊断），以及个体化筛查间隔的价值。现有证据尚不足以支持对所有50岁以上男性进行每年一次的PSA筛查，更精准的风险分层策略才是未来的方向。
参考文献
[1] Roobol MJ, de Vos II, Månsson M, et al. European Study of Prostate Cancer Screening - 23-Year Follow-up. N Engl J Med. 2025;393(17):1669-1680.
[2] de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, Remmers S, Roobol MJ; ERSPC Rotterdam Study Group. A Detailed Evaluation of the Effect of Prostate-specific Antigen-based Screening on Morbidity and Mortality of Prostate Cancer: 21-year Follow-up Results of the Rotterdam Section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 2023;84(4):426-434.
[3] Dave P, Carlsson SV, Watts K. Randomized trials of PSA screening. Urol Oncol. 2025;43(1):23-28.
[4] Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;362:k3519.
[5] Okwor UE, Raitanen J, Talala K, et al. Risk factors for low-risk prostate cancer: A retrospective cohort study within the FinRSPC trial. Int J Cancer. 2025;157(10):2033-2040.
[6] Gulati R, Morgan TM, A'mar T, Psutka SP, Tosoian JJ, Etzioni R. Overdiagnosis and Lives Saved by Reflex Testing Men With Intermediate Prostate-Specific Antigen Levels. J Natl Cancer Inst. 2020;112(4):384-390.
[7] Paschen U, Sturtz S, Fleer D, Lampert U, Skoetz N, Dahm P. Assessment of prostate-specific antigen screening: an evidence-based report by the German Institute for Quality and Efficiency in Health Care. BJU Int. 2022;129(3):280-289.
[8] Caruana M, Gulati R, Etzioni R, et al. Benefits and harms of prostate specific antigen testing according to Australian guidelines. Int J Cancer. 2024;154(4):648-658.
孙超发布于 11小时前
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