下肢淋巴水肿（lower limb lymphedema, LLL）是妇科肿瘤综合治疗后常见的远期并发症，在经历盆腔淋巴结清扫及辅助放疗的患者中尤为多见。随着妇科肿瘤患者生存期不断延长，这一慢性、进展性且显著影响生活质量的并发症正受到越来越多的关注。然而，与乳腺癌相关上肢淋巴水肿相比，LLL在早期识别、诊断标准化和系统干预方面长期存在不足。其双侧对称性特征、缺乏统一诊断标准以及易与术后体重变化相混淆等特点，均增加了早期发现的难度。
近年来，多项高质量研究为LLL的流行病学特征、危险因素及干预策略提供了新的循证支持。从GOG 244前瞻性研究揭示其对生活质量的深远影响，到随机对照试验证实综合性消肿治疗（CDT）联合运动康复在预防与管理中的价值，再到护士主导的结构化预防项目展现出的可行性，该领域的证据体系正在不断完善。
本文将围绕妇科肿瘤（尤其是宫颈癌和子宫内膜癌）治疗后LLL的发病现状、核心风险因素、康复干预策略及护理管理路径进行梳理，以期为临床医生和护理团队提供基于最新证据的实践参考。
LLL在妇科肿瘤患者中的发病率受癌种、治疗方式及诊断标准等多重因素影响，不同研究间差异较大。Decorte等2025年发表的系统综述纳入了46项研究，报告宫颈癌患者LLL发生率为7.4%~55.9%，子宫内膜癌为1.2%~47%，卵巢癌为5.6%~30.4%，外阴癌为10.1%~43%[1]。如此宽泛的区间既反映了各研究在手术范围、放疗使用率和随访时间上的异质性，也凸显了LLL诊断标准尚未统一的方法学困境。
在风险因素方面，多项研究得出了较为一致的结论。Lee等对2565例宫颈癌和子宫内膜癌患者的回顾性分析显示，总体5年累积LLL发生率为13.3%，其中858例（33.5%）接受了放疗[2]。多变量分析确认的独立风险因素包括：初次治疗时的年龄、多西他赛为基础的化疗方案、根治性子宫切除术类型、手术路径以及辅助放疗。值得注意的是，该研究中接受外照射放疗（EBRT）的患者为586例，腔内放疗为630例，提示放疗在LLL发生中的作用不容忽视[2]。
Rebegea等的回顾性研究进一步量化了相关风险：在宫颈癌患者中，淋巴结切除数目（OR=2.109，P<0.0001）和淋巴结转移数目是LLL的独立预测因素；该队列中宫颈癌LLL发生率为15.05%，子宫内膜癌为10%[3]。此外，Yoshihara等的多中心研究揭示了一个容易被忽视的现象——迟发性LLL：711例患者中，50.5%在治疗后≥5年才出现LLL，29.4%甚至在≥10年后才发病[4]。这意味着，LLL的监测不应止步于术后2~3年，而应贯穿患者的长期生存管理全过程。
综合现有证据，接受盆腔淋巴结清扫联合辅助放疗的宫颈癌和子宫内膜癌患者构成了LLL的最高风险人群。高BMI、广泛的淋巴结切除范围及术后放疗则是当前证据最为一致的危险因素。
综合性消肿治疗（complete decongestive therapy, CDT）目前仍被公认为淋巴水肿的标准非手术治疗方案，其核心组件包括手法淋巴引流（manual lymph drainage, MLD）、多层加压包扎、皮肤护理和功能锻炼。Tümkaya和Seven在2025年发表的范围综述中纳入了15项干预性研究，其中CDT相关研究占比最高（n=6，39.9%），且有86.6%的干预措施在至少一项结局指标（如生活质量、淋巴水肿发生率、症状评分或下肢容积）上显示出改善[5]。
在预防层面，Wang等开展的单盲RCT提供了重要参考。该研究纳入120例接受腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫的宫颈癌患者，干预组（n=60）接受改良CDT方案（包括MLD、压力袜、规律锻炼和健康教育），对照组仅接受健康教育。1年随访结果显示，干预组LLL发生率显著低于对照组（具体数据原文未完整呈现），且淋巴水肿免发时间显著延长[6]。Wu等的另一项RCT同样证实，CDT联合康复锻炼（包括专业教育和髋关节全范围活动训练）可将LLL发生率从对照组的32.14%降至15.09%，且CDT组在EORTC QLQ-C30生活质量和BFI疲劳评分方面均优于对照组[7]。
进一步来看，运动干预正逐渐从CDT的附属环节发展为相对独立的增效策略。Kara等2025年发表的随机对照研究将63例妇科肿瘤相关LLL患者随机分为单纯CDT组（n=31）和CDT+骑行训练组（n=32）。骑行训练采用卧式功率车，每次20分钟，运动强度设定为心率储备的40%~59%，持续3周。结果显示，联合骑行训练组在下肢功能、生活质量和容积减少方面均优于单纯CDT组[8]。上述结果提示，在专业指导下开展适度有氧运动不仅安全，还可能增强CDT的整体疗效，这也对既往“淋巴水肿患者应避免剧烈运动”的传统观念提出了挑战。
鉴于LLL具有慢性和进展性特征，其管理难以仅依靠康复治疗师的阶段性介入，构建以护理为主导的全程管理体系显得尤为重要。Tümkaya等2026年发表的试点RCT对此进行了前瞻性探索。该研究基于症状管理理论开发了下肢淋巴水肿预防项目（LEL-PP），由护士主导实施结构化教育与随访支持。27例接受淋巴结清扫的妇科肿瘤手术患者被随机分配至干预组（n=14）或对照组（n=13）。结果显示，LEL-PP具有良好的可行性（参与率93.3%，完成率96.4%）和可接受性（平均满意度评分4.54/5分），干预组在生活质量、总体健康感知、自我效能感和淋巴水肿症状方面均显著优于对照组[9]。
GOG 244研究则从另一个角度印证了护理与患者教育的价值。这项前瞻性、多中心队列研究纳入768例可评估的子宫内膜癌、宫颈癌和外阴癌患者，采用妇科癌症淋巴水肿问卷（GCLQ）和肢体容积测量进行系统评估。研究发现，GCLQ总分增加≥4分（提示LLL症状加重）与FACT生活质量评分显著恶化、身体功能受限和癌症相关心理困扰增加密切相关[10]。这表明，症状的早期识别与持续监测本身就是护理干预的关键一环——在肢体容积发生客观可测的变化之前，患者的主观症状报告往往已能提供预警信号。
从临床实践角度看，当前证据支持以下管理路径：术前即启动风险分层与预防性教育；术后早期（住院期间）开展CDT基础干预和康复锻炼指导；出院后通过结构化随访（包括症状问卷、肢体周径测量及必要时的影像学评估）进行持续监测；对于已确诊LLL的患者，可在CDT基础上考虑联合有氧运动训练，并同步关注其心理社会支持需求。
妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿是一个发生率较高且长期影响患者生活质量的临床问题。现有证据表明，宫颈癌和子宫内膜癌患者中LLL的5年累积发生率约为13%~15%，而在接受淋巴结清扫联合放疗的高危人群中，这一比例可能更高。淋巴结切除范围、辅助放疗、高BMI和多西他赛化疗是当前证据较为一致的风险因素。需要警惕的是，超过半数的LLL病例可能在治疗5年后才显现，这对长期随访体系的建立提出了明确要求。
在康复干预方面，CDT作为标准治疗的地位已获得多项RCT支持，其在预防和症状管理中的作用较为确切。与此同时，有氧运动训练（如骑行）作为CDT的增效手段正获得越来越多的循证支持，有望逐步改变传统的“静养”观念。在护理管理层面，护士主导的结构化预防项目已展现出良好的可行性和初步效果，提示LLL的管理重心应从被动补救转向主动预防与全程覆盖。
不过，现有证据仍存在一定局限。首先，LLL的诊断标准尚未完全统一，不同研究间发生率的巨大差异部分源于此。其次，多数干预性研究的样本量较小、随访时间较短，长期疗效仍有待验证。第三，放疗作为LLL的重要风险因素，其在康复干预中的特殊考量（例如放疗后组织纤维化对CDT反应的影响）尚缺乏充分研究。未来仍需更大样本、更长随访的多中心RCT及真实世界研究，以进一步优化风险分层工具和个体化干预方案。
对于临床医生和护理团队而言，当前较为合理的实践方向是：将LLL风险评估常规纳入妇科肿瘤的治疗决策与随访计划中，对高危患者尽早实施预防性干预，并逐步建立从院内康复延伸至社区管理的连续性护理路径。
参考文献
[1] Decorte T, Cerckel M, Kheir GB, et al. Risk factors for lower limb lymphedema after gynecological cancer treatment: a systematic review. Front Oncol. 2025;15:1561836. doi: 10.3389/fonc.2025.1561836.
[2] Lee J, Byun HK, Im SH, et al. Risk factors for lower extremity lymphedema after surgery in cervical and endometrial cancer. J Gynecol Oncol. 2023;34(3):e28. doi: 10.3802/jgo.2023.34.e28.
[3] Rebegea LF, Stoleriu G, Manolache N, et al. Associated risk factors of lower limb lymphedema after treatment of cervical and endometrial cancer. Exp Ther Med. 2020;20(6):181. doi: 10.3892/etm.2020.9311.
[4] Yoshihara M, Shimono R, Tsuru S, et al. Risk factors for late-onset lower limb lymphedema after gynecological cancer treatment: A multi-institutional retrospective study. Eur J Surg Oncol. 2020;46(7):1334-1338. doi: 10.1016/j.ejso.2020.01.033.
[5] Tümkaya MN, Seven M. Interventions for Prevention and Management of Gynecological Cancer-Related Lower Limb Lymphedema: A Systematic Scoping Review. Semin Oncol Nurs. 2025;41(1):151781. doi: 10.1016/j.soncn.2024.151781.
[6] Wang X, Ding Y, Cai HY, et al. Effectiveness of modified complex decongestive physiotherapy for preventing lower extremity lymphedema after radical surgery for cervical cancer: a randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(6):757-763. doi: 10.1136/ijgc-2019-000911.
[7] Wu X, Liu Y, Zhu D, et al. Early prevention of complex decongestive therapy and rehabilitation exercise for prevention of lower extremity lymphedema after operation of gynecologic cancer. Asian J Surg. 2021;44(1):111-115. doi: 10.1016/j.asjsur.2020.03.022.
[8] Kara O, Mete Civelek G, Şahbaz Pirinççi C, et al. Effects of aerobic cycling training in patients with gynaecologic cancer-related lower extremity lymphedema: A randomised comparative study. Support Care Cancer. 2025;33(4):302. doi: 10.1007/s00520-025-09354-4.
余亚会发布于 12小时前
收藏专家
