高危局限期前列腺癌异质性较强，治疗策略的选择一直是泌尿肿瘤领域讨论的焦点。目前，外照射放疗（EBRT）联合长程雄激素剥夺治疗（ADT）已被确立为此类患者的标准方案。多项随机对照试验表明，相较于单纯ADT，联合放疗可显著改善患者生存结局。然而，随着放疗技术的快速迭代，三维适形放疗（3D-CRT）与调强放疗（IMRT）在肿瘤控制和正常组织保护上的差异逐渐显现；同时，ADT的最佳持续时间也尚未完全统一，这些问题仍是临床决策中需要面对的关键环节。
近年来，PCS-5等III期随机对照试验的事后分析，首次在高危前列腺癌人群中系统比较了IMRT与3D-CRT的疗效及毒性表现。与此同时，GETUG 14、EORTC 1414等研究进一步丰富了长程ADT联合高剂量放疗的证据体系。这些进展为临床医生在放疗技术选择与治疗时长决策上提供了更为清晰的循证参考。
本文将结合现有高质量证据，梳理IMRT与3D-CRT在高危局限期前列腺癌中的肿瘤控制效果、毒性谱差异，以及长程ADT联合放疗带来的生存获益，以期为日常临床实践提供基于数据的决策支持。
对于高危局限期前列腺癌而言，EBRT联合长程ADT已成为公认的标准治疗模式。Hennequin等在综述中明确指出，若选择外照射放疗，必须联合至少18个月的长程ADT[1]。这一推荐建立在多项里程碑式随机试验的基础之上——联合放疗较单纯ADT能够显著改善高危患者的生存结局[2]。
关于ADT的具体时长，现有证据更倾向于分层决策。GETUG 14研究将376例中高危患者随机分配至单纯高剂量放疗（80 Gy）或联合4个月短程ADT组。中位随访84个月的结果显示，联合ADT使5年无病生存率（DFS）从76%提升至84%（HR 0.64，95% CI 0.43–0.94），生化失败风险降低55%（HR 0.45，95% CI 0.28–0.72），但总生存（OS）未见显著差异（HR 1.22，95% CI 0.65–2.29）[3]。该结果提示，短程ADT即可在高剂量放疗基础上带来可观的疾病控制获益，而OS层面的改善或许需要更长疗程或更久随访才能体现。
EORTC GUCG-1414研究则将目光投向极高危人群（具备至少两项高危特征：PSA ≥20 ng/ml、Gleason评分≥8、cN1或cT3-4），比较了LHRH拮抗剂（地加瑞克）与LHRH激动剂联合盆腔EBRT的疗效。研究中ADT持续时间为18、24或36个月，两组2年无进展生存率（PFS）均为88%，PSA最低值<0.1 ng/ml的比例分别为52%和60%（OR 0.73，95% CI 0.43–1.22，p=0.9）[4]。这表明在高效放疗联合长程ADT的前提下，不同ADT药物类型对近期肿瘤控制的影响可能较为有限，长期生存差异仍有待后续随访验证。
值得注意的是，ADT并非没有代价。Lester和Mason在综述中强调，ADT可能增加心血管事件风险，尤其对于合并基础心血管疾病的患者，即便是短程治疗也可能带来额外负担[5]。因此，制定治疗方案时，需在生存获益与心血管风险之间进行个体化权衡。
IMRT vs 3D-CRT：毒性控制差异显著，肿瘤控制旗鼓相当
放疗技术的选择直接关系到治疗相关毒性的发生率与严重程度。Viani等在一项纳入485例局限期前列腺癌患者的回顾性研究中，系统比较了IMRT（231例）与3D-CRT（254例）在常规分割方案（≥74 Gy）下的疗效与毒性。中位随访51个月的结果显示，两组5年生化无复发生存率（bRFS）几乎一致（IMRT 87.5% vs 3D-CRT 87.2%，p=0.415），各风险亚组间亦无显著差异[6]。这意味着在肿瘤控制层面，两种技术基本等效。
但在毒性表现上，两者的差距具有明确的临床意义。该研究中，≥2级晚期胃肠道（GI）毒性在IMRT组为10%，而3D-CRT组高达24%（p=0.0001），IMRT使晚期GI毒性风险降低了约58%。晚期≥2级泌尿生殖道（GU）毒性在两组间则无显著差异（IMRT 13.1% vs 3D-CRT 15.4%，p=0.85）[6]。这一结果与IMRT的物理剂量学特点相吻合——通过多野调强技术，IMRT在保证靶区剂量覆盖的同时，能更有效地限制直肠等危及器官的受照体积。
PCS-5研究的事后分析进一步印证了上述发现。这项III期随机对照试验在高危前列腺癌患者中比较了常规分割（76 Gy/38次）与大分割（68 Gy/25次）方案，所有患者均接受长程ADT（中位24个月）和盆腔放疗。在纳入分析的296例患者中，IMRT相较于3D-CRT显著降低了急性≥2级GI毒性（OR 0.50，95% CI 0.29–0.91，p=0.023）及延迟≥2级GI毒性[7]。来自随机对照试验的数据，为IMRT在GI毒性保护方面的优势提供了更高层级的循证支持。
Poźniak-Balicka等在一项纳入60例患者的小样本研究中也观察到类似趋势：IMRT和图像引导放疗（IGRT）组未出现≥2级急性GI毒性，而3D-CRT组存在一定比例的≥2级GI毒性，尽管样本量限制了统计学效力[8]。综合来看，IMRT在GI毒性控制方面优于3D-CRT的结论已相对明确，而在GU毒性方面两者差异不大。
从技术迭代到临床获益：剂量学优势如何转化为患者获益
IMRT相较于3D-CRT的临床获益，本质上源于其剂量学特性。CHHiP试验的剂量学比较分析显示，逆向计划IMRT（IP-IMRT）相比正向计划技术，可显著减少直肠接受50–70 Gy照射的体积（p<0.001），而正向计划技术在膀胱高剂量区（74 Gy）的保护上略有优势（p=0.001）[9]。在毒性转化方面，正向计划组的急性≥2级肠道毒性显著高于逆向计划组（52% vs 21%，p=0.0002），但至2年时晚期毒性差异不再显著[9]。这提示IMRT的计划优化方式同样会影响毒性结局，逆向计划在急性期肠道保护上更具优势。
从长期随访数据来看，Kita等报告了308例接受IMRT（5野技术、螺旋断层放疗或VMAT）联合ADT治疗的中高危患者结局，中位随访75个月。全组5年OS为93%–95.5%，5年bRFS为88.6%–91.6%，三种IMRT技术间无显著差异。全组5年累积≥2级晚期GU和GI毒性分别为7.3%和6.2%，其中VMAT组的晚期≥2级GI毒性为0%，优于5野IMRT（7.3%）和螺旋断层放疗（11%）[10]。这表明在IMRT技术家族内部，VMAT可能在GI毒性控制方面具备额外优势。
从临床实践角度出发，现有证据支持以下方向：对于高危局限期前列腺癌患者，在技术条件允许的情况下，应优先选择IMRT/VMAT而非3D-CRT，在不牺牲肿瘤控制的前提下最大程度降低GI毒性风险。与此同时，逆向计划优化、图像引导技术以及直肠隔离措施（如水凝胶间隔物）等辅助手段，也有助于进一步优化治疗比。
综合现有证据，高剂量EBRT联合长程ADT作为高危局限期前列腺癌的标准治疗范式，已获得充分的循证支持。在放疗技术层面，IMRT与3D-CRT在肿瘤控制上表现等效，但在GI毒性控制上优势明显：Viani等的研究显示IMRT将≥2级晚期GI毒性从24%降至10%[6]，PCS-5研究事后分析进一步证实IMRT可降低约50%的急性和延迟GI毒性风险[7]。在ADT策略上，GETUG 14研究表明即便采用4个月短程ADT联合80 Gy高剂量放疗，也可将5年DFS从76%提升至84%[3]，但对于真正的高危患者，指南仍推荐至少18个月的长程ADT[1]。
不过，现有证据仍存在一定局限。首先，直接比较IMRT与3D-CRT的随机对照试验数据依然有限，PCS-5的事后分析虽源自随机试验，但技术比较并非预设分层因素。其次，多数研究的随访时间尚不足以全面评估晚期毒性（尤其是第二原发肿瘤风险）和长期OS差异。此外，ADT最佳持续时间（18个月 vs 24个月 vs 36个月）的精准界定、新型内分泌药物在局限期高危患者中的应用价值，以及质子治疗等新技术的定位，均有待更多前瞻性研究加以回答。
对于临床医生而言，当前较为合理的实践策略是：在高危局限期前列腺癌的治疗中，将IMRT/VMAT作为首选放疗技术，联合至少18个月的长程ADT，并在治疗前充分评估和管理患者的心血管风险。未来，随着大分割方案证据的不断积累以及MR引导自适应放疗等新技术的逐步成熟，高危前列腺癌的治疗格局有望得到进一步优化，但在肿瘤控制与正常组织保护之间寻求平衡，始终是临床决策的核心所在。
参考文献
[1] Hennequin C, Labidi M, Quéro L. Role of radiotherapy for high risk localized prostate cancers. Cancer Radiother. 2021;25(6-7):660-662. doi: 10.1016/j.canrad.2021.07.034.
[2] Wilkins LJ, Tosoian JJ, Sundi D, et al. Surgical management of high-risk, localized prostate cancer. Nat Rev Urol. 2020;17(12):679-690. doi: 10.1038/s41585-020-00384-7.
[3] Demogeot N, Sargos P, Salleron J, et al. Short-term Androgen Deprivation Therapy and High-dose Radiotherapy in Intermediate- and High-risk Localized Prostate Cancer: Results from the GETUG 14 Randomized Phase 3 Trial. Eur Urol. 2025;88(5):510-518. doi: 10.1016/j.eururo.2025.07.019.
[4] Zilli T, Böhmer D, Roeder A, et al. Radiotherapy plus Long-term Adjuvant Androgen Deprivation with a Luteinizing Hormone-releasing Hormone Antagonist Versus Agonist in Patients with Very High-risk Localized or Locally Advanced Prostate Cancer: The EORTC GUCG-1414 Phase 3 Randomized Trial. Eur Urol Oncol. 2025;8(6):1639-1647. doi: 10.1016/j.euo.2025.10.009.
[5] Lester JF, Mason MD. Cardiovascular effects of hormone therapy for prostate cancer. Drug Healthc Patient Saf. 2015;7:129-38. doi: 10.2147/DHPS.S50549.
[6] Viani G, Hamamura AC, Faustino AC. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) or conformational radiotherapy (3D-CRT) with conventional fractionation for prostate cancer: Is there any clinical difference? Int Braz J Urol. 2019;45(6):1105-1112. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0842.
[7] Martínez C, Tisseverasinghe S, Karim MU, et al. Conventional vs. hypofractionated radiotherapy for high-risk prostate cancer (PCS5), randomized, non-inferiority, phase III trial: Post hoc analysis of radiation therapy toxicities and efficacy of IMRT compared to 3D-CRT. Radiother Oncol. 2026;219:111490. doi: 10.1016/j.radonc.2026.111490.
[8] Poźniak-Balicka R, Chomiak B, Wośkowiak P, et al. Does the radiation approach affect acute toxicity in prostate cancer patients? A comparison of four radiation techniques. Cent European J Urol. 2020;73(3):295-299. doi: 10.5173/ceju.2020.0091.
王国平发布于 12小时前
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