转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的系统治疗早已告别单纯依赖雄激素剥夺治疗（ADT）的时代，逐步迈入双药甚至三药联合的新阶段。作为新型雄激素受体抑制剂的代表，瑞维鲁胺凭借CHART研究中展现的生存获益，于2022年6月在国内获批用于高瘤负荷mHSPC的一线治疗。但在真实的临床场景中，治疗方案的选择不仅取决于疗效和安全性。面对医保基金的可持续压力与患者的实际支付能力，药物的经济性已成为无法绕开的核心考量。
近年来，围绕“瑞维鲁胺联合ADT相比比卡鲁胺联合ADT是否具备成本-效果优势”这一问题，已有多项基于中国卫生体系视角的药物经济学研究陆续发表。然而，这些研究的结论并不完全一致。由于在模型构建、药品定价时点以及支付意愿阈值设定等方面存在差异，各研究得出的增量成本-效果比（ICER）跨度较大，给临床决策和政策制定带来了不小的解读挑战。
本文旨在系统梳理目前已发表的瑞维鲁胺对比比卡鲁胺的药物经济学文献，从模型方法、关键参数、核心结果及敏感性分析等维度展开比较，探讨不同结论背后的成因。同时，结合国家医保谈判对评价结果的深远影响进行分析，希望能为临床医生在疗效与经济性之间寻找平衡提供更具参考价值的视角。
目前所有已发表的瑞维鲁胺药物经济学评价，均将CHART研究的疗效数据作为模型输入的基础。CHART是一项随机、开放标签的III期临床试验，在全球72家中心（涵盖中国、波兰、捷克、保加利亚）开展，共纳入654例高瘤负荷mHSPC患者。受试者按1:1比例随机分配，分别接受ADT联合瑞维鲁胺（240 mg每日一次）或比卡鲁胺（50 mg每日一次）治疗[1]。
从结果来看，瑞维鲁胺组在主要终点和关键次要终点上均表现出明显优势：影像学进展或死亡风险降低56%（HR 0.44，95% CI 0.33–0.58），死亡风险降低42%（HR 0.58，95% CI 0.44–0.77）[1]。在PSA动力学方面，瑞维鲁胺组3个月时的PSA90（≥90%的PSA下降）率达到88.7%，同样显著高于比卡鲁胺组的63.1%[2]。上述数据构成了后续经济学模型中生存曲线外推与状态转换概率估算的核心依据。
不过需要留意的是，CHART研究的中位随访时间相对有限。为了评估长期经济性，模型通常需要借助参数分布拟合，将生存数据外推至10年乃至20年。这一过程不可避免地会引入不确定性，也是导致不同研究间ICER出现差异的重要原因之一。
目前已发表的三项直接比较瑞维鲁胺+ADT与比卡鲁胺+ADT的药物经济学研究，在方法学路径和最终结论上呈现出值得关注的差异。
Ding等（2024）发表于BMJ Open的研究采用分区生存模型（partitioned survival model），立足于中国卫生体系视角，将时间跨度设定为20年。该研究的一个关键特点在于，使用了2023年3月国家医保谈判后的瑞维鲁胺价格——经过约70%的降幅调整，其月治疗费用从谈判前的US$2,722.22降至约US$822.5。基础案例分析显示，瑞维鲁胺组累计成本为US$106,807.74，获得6.08个质量调整生命年（QALY）；比卡鲁胺组成本为US$46,048.92，获得3.80个QALY。由此计算出的增量成本-效果比（ICER）为US$26,656.94/QALY，低于中国卫生体系视角下三倍人均GDP的支付意愿（WTP）阈值（US$35,707.5/QALY）[3]。概率敏感性分析（PSA）进一步提示，在该WTP阈值下，瑞维鲁胺具有100%的概率具备成本-效果优势。研究同时指出，若沿用谈判前价格，ICER将大幅攀升至US$82,564.65/QALY，远超WTP阈值[3]。
Wu等（2024）发表于Frontiers in Pharmacology的研究同样采用分区生存模型，但使用的是2022年的瑞维鲁胺价格（即谈判前价格），并将WTP阈值设定为US$38,223.3/QALY（基于2022年三倍中国人均GDP）。结果显示，瑞维鲁胺组成本为US$62,700，比卡鲁胺组为US$13,200；瑞维鲁胺组额外获得1.18个QALY，对应的ICER为US$41,900/QALY，超出了预设的WTP阈值[4]。PSA表明，瑞维鲁胺仅有28.2%的概率具备成本-效果优势。不过情景分析提示，如果瑞维鲁胺价格下调10%，ICER可降至US$38,013.75，从而落入WTP阈值范围内，体现出一定的经济性[4]。
Hong等（2025）发表于Frontiers in Public Health的研究则选择了马尔可夫模型（Markov model），设置了三个健康状态，WTP阈值设定为US$37,256.3/QALY（基于2023年三倍中国人均GDP）。结果表明，瑞维鲁胺组较比卡鲁胺组多获得2.16个QALY（5.46 vs. 3.31 QALY），增量成本为US$84,417.48，ICER为US$39,122.16/QALY，同样高于WTP阈值[5]。PSA显示瑞维鲁胺具备成本-效果优势的概率约为30%。情景分析指出，瑞维鲁胺价格需降低14.29%才能使ICER低于WTP阈值[5]。
归纳来看，三项研究结论出现分歧的核心驱动因素主要集中在三个方面：药品定价时点（谈判前与谈判后）、WTP阈值的具体取值（基于不同年份的GDP数据），以及模型结构的选择（分区生存模型与马尔可夫模型）。Ding等的研究因纳入了医保谈判后的价格，得出了瑞维鲁胺具有成本-效果优势的结论；而Wu等和Hong等的研究基于谈判前价格，结论则截然相反。这种反差恰恰折射出国家医保谈判在改善创新药物经济性方面的关键价值。
尽管三项研究在ICER绝对值和最终结论上不尽相同，但所有敏感性分析都指向了一个高度一致的发现：瑞维鲁胺的价格是影响模型结果最为敏感的参数之一。
具体而言，Ding等研究的单因素敏感性分析显示，ICER对无进展生存（PFS）状态的效用值和瑞维鲁胺价格最为敏感，波动范围达到US$34,158.44至US$120,746.54/QALY[3]。Wu等的研究也得出类似结论，PFS状态效用值、瑞维鲁胺价格和进展后疾病（PD）状态效用值位列影响ICER的前三位因素[4]。Hong等开展的单向确定性敏感性分析同样证实，瑞维鲁胺成本是模型中最敏感的参数[5]。
这一共性发现具有重要的政策启示。对于临床价值突出但初始定价偏高的创新抗肿瘤药物而言，国家医保价格谈判是实现药物可及性与基金可持续性平衡的有效手段。正如Ding等在研究中明确指出的，瑞维鲁胺于2023年3月通过价格谈判纳入国家医保目录后，零售价降幅约达70%，ICER随之从US$82,564.65/QALY回落至US$26,656.94/QALY，实现了从“不具备成本-效果优势”到“具备成本-效果优势”的转变[3]。这不仅切实减轻了患者的经济负担，也在一定程度上优化了医保基金的使用效率。
在应用上述药物经济学证据时，仍需客观看待其方法学层面的局限。首先，所有模型均依赖CHART研究的随访数据进行外推。由于原始研究随访期有限，模型需通过参数分布拟合将生存曲线延伸至10年甚至20年，这本身就增加了结果的不确定性[5]。其次，模型中的效用值大多来源于既往文献，而非针对中国人群的直接测量，这可能影响结论在本土患者中的适用程度[5]。此外，各项研究仅纳入了部分严重不良事件的相关成本，真实世界中不良事件管理所带来的整体经济负担或许被低估[5]。
从临床实践的角度出发，药物经济学评价得出的“成本-效果”结论，并不能简单等同于“是否应该使用该药物”。正如Hong等在讨论部分所强调的，这些发现不应成为限制瑞维鲁胺临床应用的理由，否则可能导致部分患者错失潜在获益的治疗机会；相反，它们更应被视为指导国家定价谈判与政策落地的经济学参考[5]。对临床医生来说，在疗效确切、安全性可控的前提下，医保谈判已使瑞维鲁胺的经济性得到明显改善，这也为高瘤负荷mHSPC患者的一线治疗提供了更为充分的决策依据。
综合目前已发表的三项核心药物经济学研究可以看出，瑞维鲁胺联合ADT对比比卡鲁胺联合ADT治疗高瘤负荷mHSPC的经济性评价，呈现出一条清晰的演变轨迹。在国家医保价格谈判之前，瑞维鲁胺的ICER（US$39,122–41,900/QALY）普遍高于基于中国三倍人均GDP设定的WTP阈值，尚不具备成本-效果优势；而在2023年3月医保谈判实现约70%降价之后，ICER降至US$26,656.94/QALY，显著低于WTP阈值，提示瑞维鲁胺已成为具有成本-效果优势的一线治疗选择。
这一变化带来的核心启示在于：对于具备显著生存获益的创新抗肿瘤药物，初始上市价格往往是制约其经济性的主要瓶颈。国家医保谈判机制通过以量换价，有效缩小了临床价值与经济门槛之间的差距。所有敏感性分析均一致表明，瑞维鲁胺价格是驱动模型结果最敏感的变量，进一步印证了价格谈判在优化药物经济学表现中的决定性作用。
当然，现有评价仍存在一定的方法学局限，包括生存数据外推带来的不确定性、效用值来源缺乏中国人群特异性，以及不良事件成本估算不够全面等。未来的研究若能结合更长期的真实世界随访数据、本土人群的效用值测量以及更完整的成本核算，将有助于进一步提升模型的精确度与临床指导意义。
总体而言，当前证据支持这样一种理解：在CHART研究已证实生存获益的基础上，经过医保谈判的瑞维鲁胺在经济性层面也具备了较为充分的依据，可作为高瘤负荷mHSPC患者一线治疗的优选方案之一。在实际诊疗过程中，仍建议综合考量患者的疾病特征、治疗目标、经济承受能力及当地医保政策，做出个体化的治疗决策。
参考文献
[1] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[2] Bian X, Gu W, Zhang X, et al. Correlation of PSA and survival in metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide plus ADT in the CHART trial. Med. 2025;6(2):100520.
[3] Ding H, Li S, Xu X, et al. Cost-effectiveness analysis of rezvilutamide versus bicalutamide in the treatment of metastatic hormone-sensitive prostate cancer. BMJ Open. 2024;14(7):e073170.
[4] Wu H, Sun L, Feng R, et al. Cost-effectiveness of rezvilutamide versus bicalutamide and androgen-deprivation therapy in patients with highvolume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer. Front Pharmacol. 2023;14:1269129.
[5] Hong J, Zeng X, Chen W, et al. Cost-effectiveness analysis of rezvilutamide versus bicalutamide and androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer: a Markov's model-based evaluation. Front Public Health. 2025;13:1574780.
董潇发布于 12小时前
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