肾细胞癌（RCC）合并下腔静脉（IVC）癌栓的发生率约为4%~10%，一直是泌尿外科领域极具挑战性的临床难题[1]。这类患者若不接受手术，自然预后极差；而根治性肾切除术联合IVC癌栓取出术，是目前唯一可能带来长期生存获益的手段。不过，该手术往往跨越腹腔、血管甚至胸腔和心脏多个解剖区域，围手术期死亡率曾高达5%~15%。术中难以控制的大出血以及癌栓脱落引发的致命性栓塞，始终是外科团队必须直面的考验。
近年来，随着Mayo癌栓分级体系的普及、多学科协作（MDT）模式的成熟以及微创技术的不断探索，这一领域的手术理念正在悄然改变。从传统的深低温停循环（DHCA）向常温体外循环下的不停跳心脏手术过渡，从开放入路逐步延伸至机器人辅助腹腔镜技术，血管重建方式也由单纯缝合拓展至补片成形与人工血管置换。这些演进的初衷始终未变：在确保癌栓完整切除的基础上，尽可能降低术中出血风险与围手术期并发症发生率。
本文将结合近年来的重要临床研究证据，系统梳理RCC合并IVC癌栓的Mayo分级导向手术策略、血管重建方式的选择、术中止血的关键技术要点以及MDT协作的价值与挑战，希望为临床医生提供基于证据的实践参考。
精准评估IVC癌栓的延伸范围，是制定手术方案的首要前提。目前国际通用的Mayo Clinic分级体系将癌栓按头端位置分为五级：0级（局限于肾静脉内）、I级（进入IVC但距肾静脉开口≤2 cm）、II级（位于肝静脉水平以下）、III级（位于肝静脉以上但未进入右心房）和IV级（延伸至右心房）[2]。
不同分级的癌栓对手术入路、血管阻断策略及体外循环（CPB）的需求存在显著差异。Yano等报道了16例按分级分层处理的临床经验：对于I~II级癌栓，仅需在肝静脉下方阻断IVC即可完成切除，无需特殊的血流动力学支持；III级癌栓则需在肝静脉上方阻断IVC并联合肝十二指肠韧带阻断，同时建立远端IVC至门静脉系统的静脉引流；而IV级癌栓必须行胸骨正中切开、暴露右心房并在CPB支持下操作[3]。该研究中围手术期死亡率为0%，5年总生存率达62.5%，提示分级导向策略具备良好的可行性与安全性。
值得注意的是，术前影像学评估的癌栓头端位置与术中实际探查结果可能存在偏差。经食管超声心动图（TEE）能够在术中实时反馈癌栓的位置、活动度、脆性及附着情况，对优化手术决策具有重要价值。Calderone等的综述指出，TEE不仅对IV级癌栓及需要CPB支持的病例至关重要，在某些特定情况下还能帮助安全地避免使用CPB[4]。
IVC癌栓取出后的血管重建方式，直接关系到术后IVC通畅率及远期预后。目前临床上主要采用直接缝合、补片成形和人工血管置换三种策略，具体选择取决于癌栓对IVC壁的侵犯程度及切除范围。
Erol等报道了33例高级别IVC癌栓（Mayo 2~4级）的手术结果，其中66%（n=22）的患者接受了IVC直接缝合修复，24%（n=8）采用Dacron®补片成形，9%（n=3）需要Dacron®人工血管间置移植[5]。这一分布反映出在实际临床工作中，多数病例仍可通过相对简便的方式完成血管重建。Miura等的研究进一步补充了长期随访数据：在29例接受根治性肾切除联合IVC重建的患者中，直接缝合占62.1%，补片修复占27.6%，人工血管置换占10.3%；5年总生存率为53.8%，病因特异性生存率为65.7%[6]。
关于IVC重建后的通畅性问题，Garg等对77例接受根治性肾切除联合癌栓取出术的患者进行了系统评估。在60例接受IVC直接缝合修复的患者中，48例获得了影像学随访，中位随访36.5个月时，20.8%的患者出现IVC闭塞，其中8.3%由肿瘤复发引起，其余为新发良性血栓[7]。3年总生存率为64%。上述结果提示，直接缝合修复后的IVC闭塞率不容忽视，但闭塞并不完全等同于预后不良——侧支循环的建立可在一定程度上代偿IVC血流。
对于需要补片或人工血管置换的病例，术中止血难度和术后抗凝管理要求更高。现有证据尚不足以明确推荐某一种重建方式优于其他方式，临床决策应综合考量癌栓侵犯范围、IVC壁完整性、患者凝血功能及术者经验，进行个体化选择。
CPB在IVC癌栓手术中的应用一直备受争议。传统观点认为，对于Mayo III~IV级癌栓，DHCA是标准策略，它能提供无血视野，便于完整切除癌栓并探查右心房。Lau等报道了25例采用DHCA的腹腔内肿瘤合并心房延伸癌栓切除术，R0切除率达76%，平均CPB时间137.4分钟，DHCA时间26.3分钟[8]。
然而，DHCA的代价同样明显。Yuan的系统综述明确指出，与非CPB手术相比，CPB手术伴随更多失血，且CPB组患者的早期和晚期死亡率均显著升高[2]。Rahmanian等对51例IVC癌栓手术的分析也显示，围手术期严重出血（3例）和肺栓塞（2例）是主要并发症，3例（5.8%）院内死亡均源于严重腹腔出血[9]。
近年来，常温CPB联合不停跳心脏手术作为一种创伤更小的替代方案逐渐受到关注。Carmignani等报道了12例采用该策略的患者：IV级癌栓采用胸腹联合入路，在常温CPB和心脏不停跳条件下完成癌栓取出；III级癌栓则仅通过腹部入路完成。中位ICU停留时间为2天，无围手术期死亡[10]。该策略的优势在于避免了低温带来的凝血功能障碍和全身炎症反应，理论上有助于减少术中出血和输血需求。
Shabunin等对20例Mayo III~IV级癌栓患者的回顾性分析进一步揭示了CPB的选择性应用原则：CPB仅在癌栓延伸并附着于右心房时使用（5/20例），中位手术时间370分钟，中位失血量2500 mL，术后并发症发生率20%[11]。这意味着，即使在高级别癌栓中，CPB也并非绝对必需，关键在于准确判断癌栓与心房壁的实际关系。
RCC合并IVC癌栓手术天然跨越泌尿外科、血管外科、肝胆外科和心脏外科等多个学科。MDT模式的价值不仅体现在术前决策阶段，更贯穿于术中配合与术后管理的全过程。
Alsina等对美国NCI指定癌症中心和四级教学医院协作完成的73例IVC癌栓取出术进行了分析，发现总体并发症率为42%，其中19%为Clavien-Dindo III级，18%为IV级，6%为V级（死亡）。值得注意的是，IV级癌栓患者的院内死亡率高达75%[12]。该研究还揭示了一个现象：参与手术的团队数量与并发症率呈正相关（2团队35% vs 3团队59%，P=0.059），但这更可能反映的是病例复杂度的差异，而非团队协作本身的问题。
Yano等的MDT经验提供了一种更具建设性的模式：心脏外科、肿瘤外科和泌尿外科团队根据癌栓分级预先制定标准化流程——I~II级由泌尿外科主导，III级需心脏外科术中备台并建立静脉引流，IV级则心脏外科全程参与[3]。这种分层协作模式使围手术期死亡率降至0%。
术中止血是MDT协作的核心环节之一。Roberts等报道了一例术中癌栓栓塞的抢救案例：71岁女性，Mayo II级癌栓，术中突发低血压，TEE发现右心房内新发血栓，随即行胸骨切开、CPB和肺动脉取栓术，患者存活并在术后9个月达到完全缓解[13]。这一案例充分说明，心脏外科和麻醉科的即时响应能力，往往是决定患者生死的关键。
过去二十年间，RCC合并IVC癌栓的手术治疗取得了长足进步，但其核心原则未曾改变：以Mayo分级为导向制定个体化方案，在确保癌栓完整切除的前提下，最大限度控制出血并预防癌栓脱落栓塞。
现有证据提示了较为清晰的实践方向：对于Mayo 0~II级癌栓，开放或微创入路下的IVC阻断与直接缝合修复通常可取得满意效果，一般无需CPB支持；对于III级癌栓，肝脏游离技术与选择性静脉-静脉转流有助于避免使用CPB，但需心脏外科备台待命；对于IV级癌栓，CPB仍是必要保障，而常温不停跳策略可能较传统DHCA更具优势。血管重建方式的选择应遵循个体化原则，直接缝合适用于大多数病例，补片成形和人工血管置换则多用于IVC壁广泛受侵的情况。
需要清醒认识到的是，目前该领域的证据仍以单中心回顾性研究为主，样本量普遍偏小，缺乏高质量的随机对照试验。不同中心在手术技术、CPB策略及MDT模式上的异质性，也使得横向比较面临困难。此外，随着免疫检查点抑制剂等新辅助治疗在局部晚期RCC中的应用日益增多，癌栓降期后手术策略的调整将成为新的研究方向[1]。
从临床实践角度看，RCC合并IVC癌栓的手术并不存在“一刀切”的标准方案。成功的关键在于术前精准分级、MDT团队的充分沟通、术中灵活调整策略以及完善的并发症应对预案。未来仍需更大样本的前瞻性研究和更长期的随访数据，以进一步优化这一高难度手术的临床路径。
参考文献
[1] Berry B, Pavithran N, Mumtaz F, Bex A. Modern management of locally advanced renal cancers with inferior vena cava thrombus. World J Urol. 2026;44(1). doi: 10.1007/s00345-026-06523-w.
[2] Yuan SM. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Surg Today. 2022;52(8):1125-1133. doi: 10.1007/s00595-021-02429-9.
[3] Yano D, Yokoyama Y, Tokuda Y, et al. Multidisciplinary surgical approach for renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Surg Today. 2022;52(7):1016-1022. doi: 10.1007/s00595-021-02415-1.
[4] Calderone CE, Tuck BC, Gray SH, Porter KK, Rais-Bahrami S. The role of transesophageal echocardiography in the management of renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Echocardiography. 2018;35(12):2047-2055. doi: 10.1111/echo.14187.
[5] Erol ME, Öztürk F, Ak K, Tinay İ, Arsan S. Mid-term results of surgical interventions of high-grade vena cava tumor thrombus. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2022;30(4):542-548. doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2022.23225.
[6] Miura S, Iba Y, Arihara A, et al. Long-term Outcomes of Surgical Strategy for Advanced Renal Cell Carcinoma Extending into the Inferior Vena Cava Requiring Intervention by a Vascular Surgeon. Ann Vasc Surg. 2025;121:578-586. doi: 10.1016/j.avsg.2025.07.037.
[7] Garg H, Whalen P, Marji H, et al. Patency outcomes of primary inferior vena cava repair in radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(3):595-604.e2. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.01.004.
[8] Lau C, O'Malley P, Gaudino M, Scherr DS, Girardi LN. Resection of Intraabdominal Tumors With Cavoatrial Extension Using Deep Hypothermic Circulatory Arrest. Ann Thorac Surg. 2016;102(3):836-842. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.03.012.
倪康欣发布于 12小时前
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