雄激素受体通路抑制剂（ARPI）已成为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）标准治疗的重要基石。瑞维鲁胺作为我国自主研发的新型ARPI，在CHART III期研究中联合雄激素剥夺治疗（ADT）展现出了显著的生存获益。但随着临床应用的不断拓展，治疗期间出现的转氨酶升高逐渐成为困扰一线医生的常见问题——面对肝功能指标异常，究竟该果断停药、减量维持，还是安心观察？
这一决策困境的核心在于：转氨酶升高是否预示着不可接受的肝脏毒性风险？减量或停药又是否会削弱患者的长期生存获益？2026年，CHART研究团队在BMC Medicine发表了一项针对肝毒性与脂代谢相关毒性的post hoc分析，首次对上述问题进行了系统解答。
本文将结合CHART研究的主要结果及最新post hoc分析数据，围绕瑞维鲁胺相关转氨酶升高的发生情况、对生存与生活质量的影响，以及停药与减量的权衡策略展开梳理，以期为临床实践提供基于循证医学的参考思路。
要准确评估药物相关的肝毒性，首先需要厘清其定义与发生频率。CHART研究的这项post hoc分析共纳入323例接受瑞维鲁胺联合ADT治疗的高瘤负荷mHSPC患者，将肝毒性定义为γ-谷氨酰转移酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）或胆红素中任意一项出现升高[1]。
分析结果显示，任意级别肝毒性的发生率为24.6%（79/323）[1]。这意味着约四分之一的患者在治疗过程中会出现不同程度的肝功能指标波动。不过，这一比例与同类ARPI药物在关键III期研究中报告的肝毒性发生率大致相当，并非瑞维鲁胺独有的安全性信号。
值得注意的是，该分析对肝毒性的定义相对宽泛，涵盖了GGT、AST、ALT和胆红素四项指标中的任意一项异常。从临床实践来看，GGT的孤立性升高较为常见且特异性偏低，容易受到多种非肝脏因素的干扰。因此，解读这一发生率时需充分考虑其定义范畴，实际具有显著临床意义的转氨酶升高比例可能低于上述数字。CHART主要研究的安全性数据也提示，瑞维鲁胺组≥3级AST升高和ALT升高的发生率均处于较低水平[2]。
肝毒性不影响生存获益与生活质量：post hoc分析的核心发现
对于临床医生而言，真正需要关注的并非肝毒性的发生率本身，而是：出现肝功能异常的患者，其长期生存和生活质量是否会因此受损？
CHART研究的post hoc分析给出了令人安心的答案。对比出现肝毒性与未出现肝毒性的患者，两组的影像学无进展生存期（rPFS）未见显著差异（HR 0.716，95% CI 0.434–1.181，P=0.1908），总生存期（OS）同样无显著差异（HR 0.890，95% CI 0.532–1.489，P=0.6569）[1]。此外，两组患者的生活质量评分也未观察到具有统计学意义的差别[1]。
上述结果具有重要的临床指导意义。它提示：瑞维鲁胺治疗期间出现的肝功能指标异常，并未转化为有临床意义的长期预后损害。换言之，在规范监测与管理的前提下，轻中度转氨酶升高不应成为终止有效抗肿瘤治疗的理由。
从药理学机制来看，瑞维鲁胺作为一种新型雄激素受体抑制剂，其引发的肝脏相关不良事件可能更多反映的是药物代谢过程中的生化指标一过性波动，而非实质性的肝细胞损伤。post hoc分析中肝毒性对生存结局呈现的“中性”影响，也在一定程度上支持了这一推断。
面对服用瑞维鲁胺后出现转氨酶升高的患者，临床决策应遵循基于转氨酶升高程度的分层管理原则。
CHART研究中瑞维鲁胺的标准剂量为240 mg每日一次口服[2]。尽管目前尚无公开发表的瑞维鲁胺专用剂量调整指南，但参考同类ARPI（如恩扎卢胺、阿帕他胺等）的临床管理经验以及CHART研究的安全性数据，可以初步形成以下管理框架：
对于**轻度转氨酶升高（ALT/AST <3倍正常值上限）**的患者，post hoc分析的证据支持在密切监测下继续原剂量治疗。这类患者的生存获益和生活质量均未受到明显影响[1]，贸然减量或停药反而可能导致肿瘤控制效果打折扣。
对于**中度转氨酶升高（ALT/AST 3–5倍正常值上限）**的患者，可考虑暂时维持原剂量并提高监测频率（如每2–4周复查肝功能），或根据个体情况酌情减量至160 mg每日一次。若肝功能指标持续恶化或伴有胆红素同步升高，则应及时暂停给药。
对于重度转氨酶升高（ALT/AST >5倍正常值上限）或出现药物性肝损伤临床征象（如黄疸、凝血功能异常、肝性脑病等）的患者，应立即停用瑞维鲁胺，并启动肝损伤病因学评估。待肝功能恢复至≤1级后，再考虑以减量方案重新启动治疗。
需要强调的是，减量决策必须个体化权衡。CHART研究已证实瑞维鲁胺联合ADT在高瘤负荷mHSPC中可显著改善rPFS和OS[2]，而post hoc分析进一步表明肝毒性并不会削弱这一获益[1]。因此，对于仅表现为轻中度转氨酶升高且无肝功能失代偿证据的患者，维持有效抗肿瘤治疗的获益往往大于减量或停药带来的潜在风险。
基于现有循证依据，对于接受瑞维鲁胺治疗的前列腺癌患者，建议采取以下肝功能监测策略：
基线评估：启动治疗前应完善ALT、AST、GGT、总胆红素及碱性磷酸酶检测，充分了解患者的基线肝功能状态。
定期监测：治疗初期（前3–6个月）建议每4–8周复查一次肝功能；此后若指标保持稳定，可适当延长至每8–12周复查一次。CHART研究中肝毒性的中位发生时间可为具体监测频率的设定提供参考。
重点人群：合并脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病，或同时使用其他潜在肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、他汀类药物等）的患者，需适当增加监测频次。
患者教育：应提前告知患者肝毒性的潜在风险及相关预警症状（如乏力、食欲减退、尿色加深、皮肤黄染等），以便早期识别并及时就诊。
瑞维鲁胺治疗期间出现的转氨酶升高是临床常见的安全性问题，但CHART研究的最新post hoc分析为应对这一挑战提供了关键的循证依据：任意级别肝毒性的发生率约为24.6%，但其出现与rPFS、OS及生活质量的下降均无显著关联[1]。这一发现提示，在规范的监测和管理下，轻中度转氨酶升高不应轻易成为中断或放弃瑞维鲁胺治疗的理由。
从临床实践角度出发，核心原则在于基于转氨酶升高程度实施分层管理：轻度升高者可在加强监测的同时继续原剂量治疗；中度升高者需缩短监测间隔，必要时酌情减量；重度升高或出现肝功能失代偿征象者则应及时停药并排查病因。在整个管理过程中，医生应始终动态权衡抗肿瘤治疗带来的明确生存获益[2]与肝毒性可能造成的潜在风险。
当然，当前关于瑞维鲁胺剂量调整的具体策略仍缺乏前瞻性、随机化的专门研究证据。CHART研究的post hoc分析本质上属于回顾性探索，其结论尚需在更大规模的真实世界研究中加以验证。此外，瑞维鲁胺在不同肝功能分级患者（如Child-Pugh B级或C级）中的药代动力学特征和安全性数据仍有待补充，未来研究有必要重点关注这一特殊人群的管理策略。
综合现有证据来看，对于接受瑞维鲁胺治疗的前列腺癌患者，转氨酶升高更多是一个需要“科学管理”而非“过度担忧”的安全性信号。在合理监测与适时干预的保障下，绝大多数患者能够安全地继续从这一治疗方案中获益。
参考文献
[1] Wu JL, Jiang SS, Luo H, et al. Impact of hepatotoxicity and lipid metabolism-related toxicity on survival and quality of life in patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide in the CHART trial: a post hoc analysis. BMC Med. 2026;24(1). doi: 10.1186/s12916-026-04985-8.
[2] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00507-1.
[3] Wang H, Jiang S, Luo H, et al. Patient-reported outcomes of rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen deprivation therapy in high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer patients (CHART): a randomized, phase 3 study. Signal Transduct Target Ther. 2024;9(1):351. doi: 10.1038/s41392-024-02064-z.
[4] Wang B, Xia D, Pan Y, et al. Real-world effectiveness of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer: a retrospective multicenter cohort study. Transl Androl Urol. 2026;15(6):216. doi: 10.21037/tau-2026-0456.
刘文发布于 12小时前
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