前列腺癌根治术后，约25%的患者会面临生化复发（BCR），而接受根治性放疗的患者中这一比例甚至可达45%[1]。血清PSA升高往往是生化复发的首个信号，但单凭PSA变化无法判断病灶究竟位于局部、淋巴结还是远处——而这恰恰是决定后续采取挽救性放疗还是系统治疗的关键分水岭。与此同时，对于已经启动雄激素剥夺治疗（ADT）的患者，睾酮监测的临床价值常常被低估。
近年来，以PSMA PET/CT为代表的分子影像技术大幅提升了生化复发后的病灶检出能力。与传统CT和骨扫描相比，其灵敏度优势明显，即便在低PSA水平下依然能保持可观的检出率。不过，新技术也带来了新的临床困惑：PSA升至何种水平才应启动影像学评估？常规影像是否还有用武之地？睾酮监测又该扮演怎样的角色？本文将结合现有循证证据，梳理前列腺癌术后随访中PSA、睾酮与影像检查的合理搭配策略。
PSA监测是术后随访的基石，但单一指标不足以指导治疗
PSA监测始终是前列腺癌根治术后随访的核心手段。根据现有证据，根治性前列腺切除术后生化复发的标准定义为连续两次PSA≥0.2 ng/mL[2]。一旦确认生化复发，临床医生首先需要回答的问题是：病灶藏在哪里？
一项纳入603例生化复发或PSA持续升高患者的大型回顾性研究显示，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT的总体复发检出率为59.2%（357/603），阳性预测值高达0.98（95% CI, 0.94–1.00）[3]。值得注意的是，该研究中患者的平均PSA仅为1.0 ng/mL（范围0.08–5 ng/mL），这提示即使在较低的PSA水平下，PSMA PET/CT依然具备明确的临床价值。
然而，PSA绝对值与PSMA PET/CT检出率之间并非简单的线性关系。一项纳入321例PSA≤0.2 ng/mL患者的德国多中心分析发现，总体检出率仅为29.6%，但当PSA>0.15 ng/mL时，检出率出现显著升高（p=0.029）[4]。另一项针对115例极低PSA（≤0.2 ng/mL）患者的真实世界研究也得出了类似结论：当PSA>0.15 ng/mL、PSA倍增时间≤12个月或Gleason评分≥7b时，扫描阳性率达到最高[5]。上述结果提示，决定是否行PSMA PET/CT不能仅看PSA绝对值，PSA动力学特征和病理分级同样是重要参考。
常规影像在生化复发中的价值已被PSMA PET/CT大幅超越
传统上，腹盆腔CT和全身骨扫描是生化复发后定位病灶的常规手段。但越来越多的证据表明，在PSMA PET/CT时代，常规影像所能提供的增量信息已十分有限。
一项纳入384例前列腺切除术后生化复发患者的研究直接比较了⁶⁸Ga-PSMA PET/CT与腹盆腔CT及骨扫描的检出效能，结果显示PSMA PET/CT在病灶水平的检出率显著优于常规影像[6]。另一项前瞻性多中心注册研究（PREP）纳入了1289例生化失败患者，尽管所有患者的常规影像（CT和骨扫描）仅显示0–4个病灶，但PSMA PET/CT仍在相当比例的患者中检出了被遗漏的病灶，并直接改变了后续管理策略[7]。
进一步来看，骨扫描不仅灵敏度不足，还可能导致疾病分期被高估。一项国际多中心回顾性研究以PSMA PET为参考标准评估骨扫描的诊断效能，发现其在生化复发和去势敏感前列腺癌患者中的阳性预测值较为有限，这意味着基于骨扫描做出的“转移性”判断可能夸大了实际疾病负荷[8]。
因此，对于生化复发后需要明确病灶位置的患者，PSMA PET/CT应作为首选影像学检查，常规CT和骨扫描的独立应用场景已明显收窄。
对于已启动ADT的前列腺癌患者而言，睾酮监测是评估治疗充分性的关键指标。加拿大专家共识建议，将≤0.7 nmol/L（约20 ng/dL）作为新的去势水平阈值，并推荐在ADT期间每3–6个月同步监测一次睾酮和PSA水平[9]。若睾酮未能降至去势水平以下，则需重新审视当前治疗方案。
从临床实践角度看，不同睾酮检测方法之间的差异不容忽视。一项回顾性研究比较了放射免疫法（RIA）、化学发光法（CLIA）和液相色谱-串联质谱法（MS）在ADT患者中的测量结果，发现MS与CLIA的一致性较好（95%的患者T≤20 ng/dL），而采用RIA时仅有80%达到该水平，提示检测手段的选择可能直接影响临床判断[10]。因此，临床实践中应优先选择质谱法或化学发光法进行睾酮监测，以避免因方法学差异导致的治疗决策偏差。
综合现有证据，前列腺癌术后随访不宜再沿用“一刀切”模式，而应基于风险分层制定个体化路径：
对于仅接受根治性手术、未行ADT的患者，PSA监测依然是随访核心。当PSA突破0.2 ng/mL并确认呈上升趋势后，应结合PSA绝对值、PSA倍增时间及Gleason评分来判断是否需要启动影像学检查。若PSA>0.15 ng/mL且倍增时间≤12个月，PSMA PET/CT的检出率会显著提高，此时可考虑进行分子影像评估[4][5]。
对于已启动ADT的患者，除PSA外，还需每3–6个月同步监测睾酮水平，确保其达到并维持在去势水平（≤0.7 nmol/L）以下[9]。若PSA在ADT期间仍持续上升（即进入去势抵抗状态），PSMA PET/CT同样具有重要价值——已有研究提示，即使在ADT背景下，该检查仍能保持较高的病灶检出率[11]。
关于影像检查的选择，现有证据一致支持PSMA PET/CT优于常规CT和骨扫描[6][7][8]。在PSMA PET/CT可及的前提下，常规影像不应再作为生化复发后病灶定位的首选手段。
前列腺癌术后随访已从单纯依赖PSA监测的阶段，逐步迈向多维度、风险分层的精准管理模式。PSA仍是触发后续检查的核心指标，但其绝对值需结合PSA动力学与病理特征共同解读，才能更合理地确定影像学检查的启动时机。凭借显著优于常规影像的检出灵敏度，PSMA PET/CT已成为生化复发后病灶定位的首选工具，尤其在低PSA水平下依然展现出临床价值。对于接受ADT的患者，睾酮监测是评估治疗充分性的必要环节，建议采用质谱法或化学发光法，以≤0.7 nmol/L作为去势阈值，并保持每3–6个月的规律监测。
当然，现有证据仍存在一定局限：多数PSMA PET/CT相关研究为回顾性设计，尚缺乏以总生存或无进展生存为主要终点的随机对照试验；不同PSMA示踪剂（如⁶⁸Ga-PSMA-11、¹⁸F-PSMA-1007、¹⁸F-DCFPyL等）之间的头对头比较数据依然有限；睾酮监测的最佳频率及其带来的长期临床获益也有待更大规模的前瞻性研究加以验证。
对临床医生而言，目前更为务实的理解或许是：PSA充当“警报”，PSMA PET/CT负责“定位”，而睾酮则是ADT的“质控指标”。三者各司其职、相互补充，共同构成了前列腺癌术后精准随访的基础框架。未来，随着PSMA PET/CT指导下的挽救性治疗长期随访数据不断积累，以及新型示踪剂的进一步临床验证，这一随访体系有望得到持续优化。
参考文献
[1] Haidar M, Abi-Ghanem AS, Moukaddam H, et al. 68Ga-PSMA PET/CT in early relapsed prostate cancer patients after radical therapy. Sci Rep. 2022;12(1):20500.
[2] Nádasdy-Horváth D, Piroska M, Czibor S, et al. [18F-PSMA PET/CT imaging following biochemical recurrence of prostate cancer]. Orv Hetil. 2025;166(51):2018-2023.
[3] Leithner D, Michaud L, Zheng J, et al. 68Ga-PSMA PET/CT in biochemically recurrent prostate cancer: association with genomic data. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2026;53(12):7049-7058.
[4] Burgard C, Frei M, Blickle A, et al. PSMA PET/CT in biochemical recurrence of prostate cancer with PSA levels ≤ 0.2 ng/mL: a German multicenter analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2025;52(12):4368-4376.
[5] Burgard C, Hoffmann MA, Frei M, et al. Detection Efficacy of 68Ga-PSMA-11 PET/CT in Biochemical Recurrence of Prostate Cancer with Very Low PSA Levels: A 7-Year, Two-Center "Real-World" Experience. Cancers (Basel). 2023;15(5):1376.
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[7] Metser U, Zukotynski K, Mak V, et al. Effect of 18F-DCFPyL PET/CT on the Management of Patients with Recurrent Prostate Cancer: Results of a Prospective Multicenter Registry Trial. Radiology. 2022;303(2):414-422.
[8] Hope TA, Benz M, Jiang F, et al. Do Bone Scans Overstage Disease Compared with PSMA PET at Initial Staging? An International Multicenter Retrospective Study with Masked Independent Readers. J Nucl Med. 2023;64(11):1744-1747.
[9] Klotz L, Shayegan B, Guillemette C, et al. Testosterone suppression in the treatment of recurrent or metastatic prostate cancer - A Canadian consensus statement. Can Urol Assoc J. 2018;12(2):30-37.
[10] Tiwari R, Lajkosz K, Berjaoui M, et al. Variability in testosterone measurement between radioimmunoassay (RIA), chemiluminescence assay (CLIA) and liquid chromatography-tandem mass spectrometry (MS) among prostate cancer patients on androgen deprivation therapy (ADT). Urol Oncol. 2022;40(5):193.e15-193.e20.
[11] Dietlein F, Mueller P, Kobe C, et al. [18F]-JK-PSMA-7 PET/CT Under Androgen Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer. Mol Imaging Biol. 2021;23(2):277-286.
朱云鹏发布于 12小时前
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