肾细胞癌（RCC）与慢性肾脏病（CKD）之间存在明确的双向关联——CKD是RCC的已知危险因素，而针对肾癌的手术干预又可能进一步损害残存肾功能[1]。从流行病学角度看，高血压、肥胖和吸烟既是RCC最常见的危险因素，也是推动CKD发生的重要诱因[2]。在实际临床工作中，越来越多肾癌患者在确诊时已伴有不同程度的肾功能减退，这给后续抗肿瘤治疗方案的制定带来了不小的挑战。
近年来，随着肾部分切除术（PN）技术日益成熟、消融治疗适应证逐步拓宽以及系统治疗药物不断丰富，临床医生在保留肾功能方面有了更多选择。但如何在彻底控制肿瘤与最大程度保护肾功能之间找到最优解，依然是泌尿肿瘤领域备受关注的议题。2025年发表的一项系统综述指出，尽管RCC合并CKD的患者群体规模庞大，但针对这一特殊人群治疗策略的高质量系统评价仍然相对匮乏[1]。
本文将结合现有研究证据，围绕手术方式选择、术后CKD风险评估以及系统治疗可行性三个维度，梳理肾癌合并CKD患者的抗肿瘤治疗决策路径，希望为日常临床实践提供有价值的参考。
对于局限性肾癌而言，PN在保护肾功能方面的优势已获得大量研究支持。一项纳入1920例PN和1152例根治性肾切除术（RN）患者的回顾性队列研究显示，两种术式术后长期估算肾小球滤过率（eGFR）的下降轨迹存在显著差异，PN在维持肾功能方面表现出明确优势[3]。值得注意的是，在合并糖尿病和/或高血压等CKD易感因素的患者中，这种获益同样成立。Demir等的研究发现，在I期RCC合并糖尿病或高血压的患者中，PN组术后eGFR显著高于RN组，肾功能损失（ΔeGFR）也更小[4]。
不过，肾功能保护能否最终转化为生存获益，目前仍存争议。Cleveland Clinic开展的一项大型回顾性研究（n=1605）评估了术前eGFR和新基线eGFR与肾癌特异性死亡率（CSM）之间的关系。结果表明，在校正年龄、合并症及肿瘤特征等混杂因素后，肾功能降低与CSM之间并未发现独立关联[5]。研究者据此推测，既往文献中报道的肾功能与CSM之间的相关性，可能更多源于混杂因素的干扰，而非肾功能差异本身所致的直接后果[5]。
上述结果提示我们，在面对解剖结构复杂或具备侵袭性特征的肿瘤时，不应单纯为了保全肾功能而勉强实施PN。手术方式的确定需要综合权衡肿瘤生物学行为、患者基础疾病、预期寿命以及外科技术的可行性。
术后CKD风险分层：识别高危患者是实现个体化决策的关键
接受肾切除术的患者并非都会进展为具有临床意义的CKD。Ellis等开发并验证了一项简便的临床预测工具，用于对肾切除术后12个月发生eGFR<45 mL/min/1.73m²（即CKD 3b期及以上）的风险进行分层[6]。该工具主要纳入四个术前变量：年龄≥65岁、糖尿病、术前eGFR水平以及手术方式（PN或RN）。研究团队在澳大利亚、苏格兰和英格兰的多个人群队列中完成了外部验证，结果显示该工具能够有效区分不同风险等级的患者[6]。
从临床实践角度看，这一工具的价值在于帮助医生在术前快速识别出术后CKD高风险人群，从而在制定手术方案时更有针对性地权衡PN的利弊。对于低风险患者，PN带来的肾功能保护收益可能相对有限；而对于高风险患者，尽可能多地保留功能性肾单位则显得尤为关键。
进一步来看，Ellis在其另一篇综述中强调，无论具体病因如何，CKD本身都具有重要的临床意义，因为低GFR往往伴随着较高的心血管事件和死亡风险[7]。因此，术后新发CKD不应被简单视为一种“良性”转归，而应尽早纳入患者的长期随访与管理计划中。
肾功能损害对系统治疗可行性的影响：一个被低估的临床问题
对于中高危复发风险的RCC患者，术后辅助或挽救性系统治疗有助于改善总生存期。然而，严重的肾功能损害往往成为限制系统治疗实施的相对禁忌证。Scilipoti等近期发表的一项研究分析了体重指数（BMI）对肾切除术后肾功能损害的影响，以及由此引发的系统治疗可及性问题[8]。
该研究共纳入795例非转移性透明细胞RCC患者，中位BMI为26 kg/m²，其中51%为超重，11%为肥胖。分析结果显示，较高的BMI与术后CKD进展至eGFR<30 mL/min/1.73m²的风险增加相关[8]。这意味着，对于超重或肥胖的RCC患者，术前或许应当更加积极地考虑保留肾单位的治疗策略，从而为未来可能需要的系统治疗预留空间。
Cobb等的系统综述也指出，目前关于RCC合并CKD患者接受系统治疗的证据，大多来源于关键临床试验的事后分析，尚缺乏专门针对这一人群的前瞻性研究[1]。在实际用药过程中，TKI类药物的剂量调整通常依据肝功能而非肾功能；免疫检查点抑制剂在轻中度肾功能损害患者中似乎无需调整剂量，但对于严重肾功能损害（eGFR<30 mL/min/1.73m²）患者，其药代动力学特征和安全性数据依然十分有限[1]。
综合上述证据可以看出，肾癌合并CKD患者的抗肿瘤治疗决策不应局限于单一学科的某次判断，而应贯穿诊断、治疗和随访的全过程，形成动态评估机制。
在手术决策层面，对于术后CKD高风险患者（如年龄≥65岁、合并糖尿病、术前eGFR偏低），应优先考虑PN；而对于低风险患者，手术方式的选择可以更多地回归肿瘤学原则。在系统治疗层面，针对可能需要术后辅助治疗的中高危患者，术前务必充分评估肾功能储备，尽量采用保留肾单位的方案，以保障后续系统治疗的顺利实施。
当前证据体系的主要局限在于：多数研究为回顾性设计，难以完全避免选择偏倚；专门针对CKD人群的前瞻性系统治疗研究依然匮乏；不同CKD分期患者的长期肿瘤学与肾脏结局数据仍有待补充。未来亟需开展更多前瞻性研究，以验证个体化治疗策略在这一特殊人群中的实际价值。
肾癌与CKD之间的双向关联，决定了这类患者的治疗决策必须在肿瘤控制与肾功能保护之间寻找精细的平衡点。现有证据表明，PN在保留肾功能方面优于RN，但这种保护效应未必能直接转化为肿瘤特异性生存获益，手术方式的确立仍需结合肿瘤生物学特征与患者整体状况。与此同时，术后CKD风险分层工具的开发与应用，为术前决策提供了实用的参考框架，有助于精准识别最可能从PN中获益的高危人群。
对于中高危复发风险患者而言，肾功能损害可能直接影响术后系统治疗的实施，这一潜在风险应在初始治疗阶段就予以充分考量。特别是超重和肥胖患者，其术后肾功能恶化的概率更高，更应积极采取保留肾单位的治疗策略。
在日常临床实践中，较为合理的路径或许是：术前借助风险分层工具评估CKD发生风险，结合肿瘤特点与患者状态制定个体化手术方案；术后密切监测肾功能变化，适时调整系统治疗计划；对于肾功能储备有限的患者，优先选用对肾脏影响较小的治疗手段。未来仍需更大样本量、更长随访时间的前瞻性研究，来进一步明确这一特殊人群的最佳治疗路径。
参考文献
[1] Cobb JK, Miyagi H, Chahoud J, Bassil C, Spiess PE. Management and optimization of chronic renal insufficiency in the setting of kidney cancer: A Systematic Review. Int Braz J Urol. 2025;51(5). doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0303.
[2] Bukavina L, Bensalah K, Bray F, et al. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma: 2022 Update. Eur Urol. 2022;82(5):529-542. doi: 10.1016/j.eururo.2022.08.019.
[3] Bhindi B, Lohse CM, Schulte PJ, et al. Predicting Renal Function Outcomes After Partial and Radical Nephrectomy. Eur Urol. 2019;75(5):766-772. doi: 10.1016/j.eururo.2018.11.021.
[4] Demir Ö, Bozkurt O, Çelik S, et al. Partial nephrectomy vs. radical nephrectomy for stage I renal cell carcinoma in the presence of predisposing systemic diseases for chronic kidney disease. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33(7):339-343. doi: 10.1016/j.kjms.2017.05.007.
[5] Palacios DA, Zabor EC, Munoz-Lopez C, et al. Does Reduced Renal Function Predispose to Cancer-specific Mortality from Renal Cell Carcinoma? Eur Urol. 2021;79(6):774-780. doi: 10.1016/j.eururo.2021.02.035.
[6] Ellis RJ, Del Vecchio SJ, Gallagher KMJ, et al. A Simple Clinical Tool for Stratifying Risk of Clinically Significant CKD after Nephrectomy: Development and Multinational Validation. J Am Soc Nephrol. 2020;31(5):1107-1117. doi: 10.1681/ASN.2019121328.
[7] Ellis RJ. Chronic kidney disease after nephrectomy: a clinically-significant entity? Transl Androl Urol. 2019;8(Suppl 2):S166-S174. doi: 10.21037/tau.2018.10.13.
[8] Scilipoti P, Rosiello G, Longoni M, et al. Impact of Body Mass Index on Renal Function Impairment in Patients Treated for Renal Cell Carcinoma at High Risk of Recurrence: Key Implications for Systemic Therapy Eligibility. Urol Int. 2025:1-11. doi: 10.1159/000549603.
李明发布于 12小时前
收藏专家
