骨骼是前列腺癌最常见的远处转移部位，超过80%的晚期患者会受其累及。作为骨转移的严重并发症，病理性骨折不仅带来剧烈疼痛和活动受限，还会显著影响患者的生存预后与生活质量。当这类患者需要接受手术干预时，围术期内科问题的评估与管理便成为决定手术成败的关键环节。
前列腺癌骨转移患者的术前评估往往面临多重挑战。此类患者多为老年男性，常合并心血管疾病、代谢异常等基础问题；长期的内分泌治疗可能引发骨质疏松、肌肉减少及代谢紊乱；而骨转移本身又容易继发高钙血症、贫血或凝血功能障碍。如何在有限的时间窗内完成精准、系统的内科评估，已成为骨科、泌尿外科和麻醉科医生共同面对的临床难题。
本文将从疾病特点出发，系统梳理术前需重点关注的核心内科问题，涵盖心血管风险、内分泌治疗相关代谢管理、骨代谢异常、血液学状态及血栓风险等方面，以期为多学科协作提供实用参考。
前列腺癌患者群体以老年男性为主，高血压、冠心病及心律失常等基础心血管疾病十分常见。更值得警惕的是，雄激素剥夺治疗（ADT）等内分泌治疗手段已被证实可显著增加心血管事件的发生风险。ADT通过降低体内睾酮水平，易引发血脂异常、胰岛素抵抗并加速动脉粥样硬化进程，进而导致心血管死亡风险上升[1]。
术前心血管评估的核心在于系统的风险分层。对于拟行骨科手术的患者，应详细采集心血管病史，并完善心电图、超声心动图等常规检查。若患者合并冠心病、心力衰竭或具备多项危险因素，则需结合手术的紧迫程度，判断是否进一步开展负荷试验或冠状动脉评估。值得注意的是，ADT相关的心血管毒性具有累积效应，长期用药者即使既往无明确心血管病史，也应被视为高风险人群。
此外，围术期抗血小板与抗凝药物的调整需遵循个体化原则。部分骨转移患者因长期疼痛服用非甾体抗炎药（NSAIDs），这可能增加术中出血及肾损伤风险，术前应及时评估并酌情停药。对于正在接受抗血小板或抗凝治疗的心血管病患者，建议联合心血管内科与麻醉科共同制定桥接方案。
前列腺癌患者通常需要长期接受ADT和/或新型内分泌药物治疗。目前，以瑞维鲁胺为代表的新型雄激素受体抑制剂，以及醋酸阿比特龙等CYP17抑制剂，已成为转移性前列腺癌的标准治疗选择。然而，这些药物在延长生存期的同时，也带来了特定的代谢不良反应。
醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗易引起盐皮质激素过量相关反应，如高血压、低钾血症和液体潴留。因此，术前必须严密监测电解质，尤其是血钾水平。低钾血症会显著增加围术期心律失常的风险，需在术前予以纠正。同时，长期使用糖皮质激素可能导致肾上腺皮质功能受到抑制，在手术应激下甚至诱发肾上腺危象。对于正在接受该方案治疗的患者，术前应评估肾上腺皮质功能，必要时给予应激剂量的糖皮质激素覆盖[2]。
瑞维鲁胺等新型AR抑制剂虽然选择性更高、整体安全性较好，但仍可能对肝功能产生影响。术前应常规检测转氨酶、胆红素等指标，以评估肝脏对麻醉药物及围术期用药的代谢能力。
骨转移本身即可引发严重的骨代谢失衡。肿瘤细胞在骨微环境中激活破骨细胞、抑制成骨细胞，破坏正常的骨重塑过程，最终导致溶骨性病变和病理性骨折。在此过程中，大量钙离子释放入血可引发高钙血症。这属于肿瘤相关急症之一，严重时会导致心律失常、肾功能损害及神经系统症状。
术前常规检测血钙、血磷和甲状旁腺激素水平十分必要。一旦发现高钙血症，应在术前积极干预，包括充分水化及使用双膦酸盐或地舒单抗等骨吸收抑制剂。与此同时，还需同步评估肾功能，因为高钙血症易诱发肾前性氮质血症和急性肾损伤，而肾功能状态将直接影响麻醉药物选择和液体管理策略。
从临床实践角度看，长期ADT引发的骨质疏松同样不容忽视。ADT导致的睾酮下降会加速骨量丢失，使患者在非转移部位也面临较高的骨折风险。因此，术前影像学评估不应仅局限于手术靶区，还应关注其他负重骨的骨质量，以防术中或术后发生其他部位的意外骨折。
骨髓受累在前列腺癌骨转移患者中较为常见，常导致骨髓病性贫血；而肿瘤相关的慢性炎症状态也会引起慢性病性贫血。术前应完善血常规检查以明确贫血程度。重度贫血不仅影响组织氧供，还可能增加围术期心血管事件发生率及输血需求。临床医生应根据病因及手术紧迫性，决定是否需要在术前进行针对性干预。
血小板减少的管理同样需要特别关注。骨转移患者可能因骨髓浸润或既往化疗出现血小板计数下降，从而增加术前出血风险。海曲泊帕作为新一代口服血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），在肿瘤治疗相关血小板减少症的管理中展现了良好的疗效和安全性[3]。对于因血小板减少而影响手术安排的患者，可考虑使用TPO-RA类药物提升血小板计数，为手术创造条件。但需注意，此类药物起效需要一定时间，应结合手术紧迫性合理规划用药时机。
另一方面，恶性肿瘤患者普遍处于高凝状态，静脉血栓栓塞症（VTE）风险显著升高，而骨科大手术本身也是VTE的重要诱因。术前应常规进行VTE风险评估，并制定个体化的预防方案。对于正在接受抗凝治疗的患者，需仔细权衡血栓与出血风险，制定合理的桥接策略。
骨转移性疼痛是前列腺癌患者最常见的临床症状之一。有效的术前镇痛不仅关乎患者舒适度，更直接影响其心肺功能和手术耐受力。术前应全面评估疼痛的程度、性质及现有镇痛方案。对于长期依赖阿片类药物的患者，需充分考虑药物耐受性问题，并做好围术期镇痛方案的平稳衔接。
需要强调的是，前列腺癌骨转移病理性骨折的术前评估绝非单一科室能够独立完成。理想的管理模式应建立在多学科协作（MDT）框架之上，由骨科、泌尿外科、肿瘤内科、心血管内科、内分泌科、麻醉科及康复科等共同参与，为患者量身定制个体化的围术期管理方案。
前列腺癌骨转移病理性骨折的术前内科评估是一项复杂的系统性工程，核心在于识别并管理与肿瘤本身、抗肿瘤治疗及基础合并症相关的多重风险。心血管评估是首要关口，尤其需警惕ADT相关心血管毒性的累积效应；内分泌治疗引发的代谢紊乱（如阿比特龙相关的低钾血症和肾上腺皮质功能抑制）必须在术前得到充分筛查与纠正；骨代谢异常与钙磷稳态的监测则是预防围术期并发症的关键环节。在血液学管理方面，既要重视贫血的纠正，也要妥善处理血小板减少问题，海曲泊帕等TPO-RA类药物为保障手术安全提供了有益选择；此外，血栓风险的评估与预防同样不可忽视。
客观而言，目前针对前列腺癌骨转移病理性骨折围术期管理的专门指南仍相对有限，上述建议主要基于肿瘤学、骨科学及围术期医学领域的现有证据与专家共识。在实际临床工作中，应根据患者的具体病情、手术紧迫性及医疗资源条件做出个体化决策。未来，随着新型抗肿瘤药物、骨保护药物的不断涌现以及围术期管理理念的持续更新，此类患者的综合管理水平有望得到进一步提升。
对于临床医生而言，建立系统化的术前评估清单、推动多学科协作机制的常态化运行，是提高手术安全性、改善患者远期预后的关键所在。
参考文献
[1] O'Farrell S, Garmo H, Holmberg L, et al. Risk and timing of cardiovascular disease after androgen-deprivation therapy in men with prostate cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(11):1243-1251.
[2] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377(4):352-360.
[3] Wang Z, Chen L, Zhang Y, et al. Hetrombopag for the management of chemotherapy-induced thrombocytopenia in patients with advanced solid tumors: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. Journal of Hematology & Oncology. 2022;15(1):82.
[4] Coleman RE, Croucher PI, Padhani AR, et al. Bone metastases. Nature Reviews Disease Primers. 2020;6(1):83.
[5] So A, Chin J, Fleshner N, et al. Management of skeletal-related events in patients with advanced prostate cancer. Canadian Urological Association Journal. 2020;14(6):172-180.
周真文发布于 11小时前
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