雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌的重要治疗手段。然而，在有效控制肿瘤的同时，ADT也带来了不容忽视的代谢风险。越来越多的证据提示，接受ADT的前列腺癌患者发生糖尿病和代谢综合征的概率显著升高，这一问题正逐渐引起临床关注。
一项纳入超过33万例患者的荟萃分析显示，接受ADT治疗的前列腺癌患者糖尿病发生风险增加43%（RR 1.43），代谢综合征风险增加60%（RR 1.60）[1]。另一项系统综述同样指出，这类患者新发2型糖尿病的发生率可达12.8%[2]。这意味着，对于需要长期接受内分泌治疗的患者而言，系统性的糖尿病筛查与代谢监测已成为日常管理中的重要一环。
但在实际工作中，不少医生仍面临困惑：究竟该查哪些指标？何时启动筛查？结果又该如何解读？本文将结合现有循证医学证据，梳理前列腺癌患者长期ADT治疗期间糖尿病筛查的核心指标及其临床意义，希望为日常诊疗提供一些参考。
ADT通过抑制雄激素信号通路发挥抗肿瘤作用，但由此引发的低睾酮状态会直接削弱胰岛素敏感性，并促使内脏脂肪堆积，进而扰乱整体代谢谱[3]。一项针对美国退伍军人前列腺癌患者的横断面研究显示，在90,494例患者中，接受ADT治疗者的心血管危险因素评估和管理情况并不理想，其中血糖这一核心代谢指标的评估率仍有较大提升空间[4]。
从机制上看，ADT诱导的低睾酮环境会导致肌肉量下降、脂肪量上升，尤其是内脏脂肪的明显蓄积，最终引发胰岛素抵抗[5]。这种代谢变化通常在ADT启动后的3-6个月内即可显现，并随治疗时间延长而不断加重。因此，建议在ADT开始前就建立基线代谢档案，并在后续治疗中坚持定期随访。
值得注意的是，ADT相关的糖尿病风险不仅取决于治疗本身，还与患者起始的代谢状态密切相关。研究提示，基线已存在高血糖或确诊糖尿病的患者，在ADT治疗期间预后往往更差，总体生存期显著缩短（HR 2.12, 95%CI 1.16-3.76）[6]。这也进一步说明，将代谢筛查贯穿于ADT全程管理十分必要。
对于长期接受ADT治疗的前列腺癌患者，空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）是较为理想的糖尿病基础筛查组合。两项指标各有侧重，联合使用有助于提高筛查的准确性。
空腹血糖操作简便，能够反映即时的血糖水平，是临床中最常用的初筛工具。根据美国糖尿病协会（ADA）标准，空腹血糖≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）可诊断为糖尿病，100-125 mg/dL（5.6-6.9 mmol/L）则提示空腹血糖受损。在ADT治疗人群中，规律监测空腹血糖有助于尽早捕捉到糖代谢异常的早期信号。
HbA1c反映的是过去2-3个月的平均血糖水平，不易受短期饮食波动或应激状态干扰，稳定性更好。当HbA1c≥6.5%时，可作为糖尿病的诊断依据；5.7%-6.4%则提示处于糖尿病前期。对于ADT治疗患者，建议每3-6个月检测一次HbA1c，以便动态观察血糖的长期变化趋势。
在一项针对接受ADT治疗的前列腺癌患者的系统综述中，不同研究报告的新发糖尿病发生率差异较大（5.4%-55.3%），部分原因可能在于筛查方法和诊断标准尚未统一[2]。因此，建立标准化的筛查流程，将FPG和HbA1c纳入常规监测项目，对早期识别高危人群尤为关键。
如果患者的空腹血糖或HbA1c处于临界范围，或者合并肥胖、代谢综合征、糖尿病家族史等高危因素，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）可提供更有价值的诊断信息。
OGTT能够评估机体应对葡萄糖负荷时的胰岛素分泌反应及外周组织的胰岛素敏感性，是诊断糖耐量异常和早期糖尿病的金标准。由于ADT治疗患者普遍存在较明显的胰岛素抵抗，即使空腹血糖尚在正常范围内，也可能已经出现餐后高血糖。此时若仅依赖空腹血糖和HbA1c，容易漏诊这部分人群。
研究提示，ADT引起的骨骼肌减少和内脏脂肪增多，是驱动胰岛素抵抗的重要因素[5]。借助OGTT，可以更全面地了解患者的真实糖代谢状态，特别是在ADT启动后的第一年内——此时代谢紊乱的风险相对最高。
不过，OGTT操作相对繁琐、耗时较长，并不适合作为常规普筛手段。临床实践中，建议对以下高危人群考虑行OGTT检查：空腹血糖持续在100-125 mg/dL、HbA1c在5.7%-6.4%、BMI≥28 kg/m²，或已合并血脂异常、高血压等其他代谢综合征组分的患者。
除了直接监测血糖水平，评估胰岛素抵抗对ADT治疗患者同样重要。胰岛素抵抗不仅是ADT相关代谢紊乱的核心环节，也是糖尿病发生前的重要过渡阶段。
稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）是临床常用的评估工具，通过空腹血糖和空腹胰岛素水平计算得出。HOMA-IR升高意味着机体对胰岛素的敏感性下降，是预测糖尿病发生的敏感指标。对于ADT治疗患者，定期监测HOMA-IR有助于在血糖尚未明显异常时，提前识别出潜在的高危个体。
与此同时，综合代谢监测还应涵盖血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、血压以及腰围的定期评估。这些指标与糖代谢异常紧密关联，共同构成了代谢综合征的核心要素。一项纳入891例患者的荟萃分析显示，ADT治疗使代谢综合征风险增加60%[1]，提示临床医生需要从整体代谢健康的视角进行统筹管理。
体重和腰围的变化则是反映ADT代谢影响最直观的窗口。建议在每次随访时记录体重和腰围，计算BMI，并结合血糖、血脂等指标综合判断。一旦发现体重明显增加或腰围增大，应及时提高血糖监测频率，并尽早启动生活方式干预。
现有证据表明，长期接受ADT治疗的前列腺癌患者发生糖尿病和代谢综合征的风险显著升高。基于当前循证依据，建议将空腹血糖和HbA1c作为基础筛查组合，每3-6个月定期检测；对于高危患者，可进一步行OGTT以更全面地评估糖代谢状态；同时，HOMA-IR、血脂谱、血压和腰围的综合监测也不可或缺。
上述筛查策略的临床价值主要体现在三个方面：首先，通过早期识别糖代谢异常，可在糖尿病正式发生前及时干预，延缓甚至预防疾病进展；其次，对于已经出现血糖升高的患者，尽早转诊至内分泌科并进行综合管理，有助于改善整体预后；最后，系统化的代谢监测能够提升医患双方对ADT代谢副作用的认知，推动多学科协作管理的落地。
需要指出的是，目前尚缺乏专门针对前列腺癌ADT治疗人群的糖尿病筛查指南，上述建议主要源于ADT相关代谢风险的研究证据及一般人群的筛查原则。不同研究在筛查方法、诊断标准和随访时间上存在一定差异，这在某种程度上限制了推荐意见的精确度。此外，关于最佳筛查频率及不同策略的成本效益，现有证据仍显不足。
从临床实践角度看，更为务实的做法是将糖尿病筛查和代谢监测纳入ADT患者的全程管理体系，并根据其基线代谢状态和治疗方案制定个体化监测计划。未来仍需开展更多前瞻性研究，以进一步明确此类患者糖尿病筛查的最佳策略与干预时机，为临床决策提供更坚实的支撑。
参考文献
[1] Swaby J, Aggarwal A, Batra A, et al. Association of Androgen Deprivation Therapy with Metabolic Disease in Prostate Cancer Patients: An Updated Meta-Analysis. Clin Genitourin Cancer. 2023;21(3):e182-e189.
[2] Jo A, Scarton L, O'Neal LJ, et al. New onset of type 2 diabetes as a complication after cancer diagnosis: A systematic review. Cancer Med. 2021;10(2):439-446.
[3] Corona G, Filippi S, Bianchi N, et al. Cardiovascular Risks of Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer. World J Mens Health. 2021;39(3):429-443.
[4] Sun L, Parikh RB, Hubbard RA, et al. Assessment and Management of Cardiovascular Risk Factors Among US Veterans With Prostate Cancer. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e210070.
[5] Di Sebastiano KM, Pinthus JH, Duivenvoorden WCM, et al. Glucose impairments and insulin resistance in prostate cancer: the role of obesity, nutrition and exercise. Obes Rev. 2018;19(7):1008-1016.
[6] Hirata Y, Shiota M, Kobayashi T, et al. Prognostic significance of diabetes mellitus and dyslipidemia in men receiving androgen-deprivation therapy for metastatic prostate cancer. Prostate Int. 2019;7(4):166-170.
秦海波发布于 11小时前
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