骨转移是前列腺癌最常见的远处转移形式，超过80%的晚期患者最终会受其影响。针对引起症状的骨转移灶，局部姑息放疗在缓解疼痛、提升生活质量方面发挥着关键作用。PRESENT真实世界队列数据显示，约70%的患者在接受骨转移放疗后可实现完全或部分疼痛缓解，其中前列腺癌患者的疼痛应答率可达75%[1]。
然而，当疼痛得到有效控制后，临床医生常面临一个现实困惑：影像学是否需要复查？何时复查？选择何种影像学手段？ 这一问题看似基础，实则需要在姑息治疗目标、影像学评估的固有局限以及过度检查风险之间寻找平衡。目前，对于单纯以疼痛缓解为目标的姑息性骨转移放疗，国内外指南尚未形成统一的影像学随访推荐，导致临床实践中的做法差异较大。
本文将结合现有研究证据与指南推荐，系统梳理前列腺癌骨转移姑息放疗后影像复查的决策逻辑，帮助临床医生在“不过度检查”与“不遗漏进展”之间找到合理的平衡点。
对于接受局部姑息放疗的症状性骨转移患者而言，治疗的首要任务是减轻疼痛并改善生活质量，而不是追求影像学上的病灶消退。PRESENT队列研究共纳入2067例可分析患者，结果显示放疗后12周平均疼痛评分从基线5.9分降至3.7分，其中前列腺癌患者疼痛应答率高达75%[1]。这一数据明确提示，疼痛缓解本身即是姑息放疗成功的核心指标。
从影像学角度来看，骨转移灶在放疗后的变化往往具有明显的滞后性与复杂性。成骨性转移作为前列腺癌最常见的骨转移类型，在有效治疗后可能出现“闪烁现象”（flare phenomenon）——即骨扫描上表现为一过性摄取增高。这并非疾病进展，而是骨修复过程的正常反映。此外，放疗后的骨重塑过程可持续数月甚至更长时间，单纯依靠骨扫描或CT难以准确区分治疗反应与疾病进展[2]。
因此，对于疼痛已获得满意缓解且无新发症状的患者，常规进行影像学复查缺乏明确的临床获益依据。临床决策应首先回归姑息治疗的本质：以症状为导向，而非以影像为导向。
在前列腺癌的全程管理中，血清PSA始终是公认最敏感、最便捷的疾病活动监测指标。2016版EAU-ESTRO-SIOG指南明确指出，对于转移性前列腺癌患者，PSA监测是评估治疗反应和疾病进展的核心手段，而骨扫描和CT仅在PSA水平显著升高（如>10 ng/mL）时才被推荐[3]。
这一原则同样适用于接受骨转移姑息放疗的患者群体。放疗后应定期监测PSA变化：若PSA持续下降或保持稳定，通常提示全身疾病得到控制。此时即使放疗局部影像学仍有异常摄取，一般也不需要改变现有治疗策略；反之，若PSA出现持续、显著上升，则提示可能存在全身性疾病进展，此时影像学复查的临床价值才会真正凸显。
值得注意的是，PSA监测的频率需要个体化制定。对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，通常建议每4-12周检测一次PSA，具体间隔取决于疾病进展速度和治疗阶段。PSA的纵向变化趋势远比单次绝对值更有临床指导意义。
影像学复查不应作为骨转移姑息放疗后的常规操作，但在以下特定临床情境中具有明确价值：
第一，出现新发或加重的骨痛症状。 这是启动影像学评估的最直接指征。新发疼痛可能提示新转移灶的出现或原有病灶的局部进展，需要通过影像学明确病变范围和性质。
第二，PSA持续显著升高。 当PSA在放疗后出现明确的上升趋势，尤其是PSA倍增时间缩短时，提示全身性疾病进展风险增加。此时影像学检查有助于明确进展的部位和范围，为后续治疗决策（如更换系统治疗方案、再次姑息放疗等）提供依据。
第三，怀疑病理性骨折或脊髓压迫风险。 对于负重骨（如股骨、椎体）的转移灶，即使疼痛已缓解，若影像学提示溶骨性病变范围较大或骨皮质受累明显，可能需要定期进行影像学随访以评估结构稳定性。脊柱SBRT后，临床随访通常包括影像学评估，一项研究显示1年和2年局部控制率分别为76.3%和70.6%[4]。
第四，临床试验或特定治疗方案的方案要求。 在接受某些特定治疗（如223Ra、177Lu-PSMA等）的患者中，影像学复查往往是治疗方案的一部分。例如，223Ra治疗中骨扫描可用于评估骨转移负荷变化，骨扫描指数（BSI）的变化与生存结局相关[5]。
影像学工具的选择：从骨扫描到PSMA-PET的演进
骨扫描（99mTc-MDP全身骨显像） 仍是评估骨转移负荷最常用的工具，但其局限性也十分明显：难以区分治疗反应与进展、对早期骨髓浸润不敏感、存在闪烁现象干扰。一项针对中高危前列腺癌患者的研究显示，1246例患者中81例（6.5%）初始骨扫描结果不确定，需要进一步影像学检查才能明确诊断[6]。
CT 对于评估溶骨性病变、骨皮质破坏和病理性骨折风险具有独特价值，但对成骨性转移的治疗反应评估能力有限。
PSMA-PET/CT 近年来显示出显著优势。一项前瞻性研究比较了68Ga-PSMA-11 PET/CT与传统影像（PCWG3标准）在mCRPC患者中的疗效评估价值，结果显示RECIP-1.0标准具有最高的阅片者间一致性（κ=0.84），且12周时非进展率与传统PCWG3标准相当（均为23.5%）[7]。PSMA-PET的优势在于能够同时评估骨和软组织病灶，且可提供代谢信息以辅助区分治疗反应与进展。
全身弥散加权MRI（WB-DW-MRI） 是另一种新兴的骨转移评估工具。BONENZA研究将其作为主要终点来评估骨转移治疗反应，提示其在监测骨病灶变化方面具有潜力[8]。然而，其可及性和标准化程度目前仍有限。
对于单纯以疼痛缓解为目标的姑息放疗后患者，不推荐常规进行PSMA-PET/CT或WB-DW-MRI复查。这些先进影像学工具应保留用于上述明确需要影像学评估的临床情境。
前列腺癌骨转移局部姑息放疗后，影像复查的决策应遵循“症状驱动、PSA引导、个体化选择”的原则。现有证据提示，对于疼痛已获满意缓解且PSA稳定的患者，常规影像学复查缺乏明确的临床获益依据，反而可能因闪烁现象等因素导致误判和不必要的治疗调整。
疼痛缓解始终是姑息放疗成功的核心指标——PRESENT队列中前列腺癌患者75%的疼痛应答率充分印证了这一点[1]。PSA监测应作为放疗后疾病管理的常规手段，其纵向变化趋势是判断是否需要启动影像学评估的关键参考[3]。只有当出现新发或加重症状、PSA持续显著升高、或怀疑结构稳定性风险时，影像学复查才具备明确的临床指征。
在影像学工具的选择上，骨扫描和CT仍是基础手段，PSMA-PET/CT在鉴别治疗反应与进展方面展现出一定优势[7]，但应避免将其作为无症状患者的常规随访项目。需要注意的是，目前尚缺乏专门针对骨转移姑息放疗后影像学随访策略的前瞻性随机对照研究，上述推荐主要基于回顾性证据和指南建议的间接推导。
综合来看，骨转移姑息放疗后的随访应以临床评估和PSA监测为核心，影像学复查应是有明确临床问题驱动时的针对性检查，而非固定时间间隔的常规操作。 未来仍需更多前瞻性研究来验证不同影像学随访策略对患者结局的影响，从而为临床决策提供更高质量的循证支持。
参考文献
[1] Hovenier R, Huele EH, Bindels BJJ, et al. Pain response of patients treated with radiotherapy for painful bone metastases between 2013 and 2024 - An analysis of the prospective real-world PRESENT cohort. Radiother Oncol. 2026;214:111263.
[2] Frantellizzi V, Lazri J, Pontico M, Pani A, De Vincentis G. Bone pain palliation outcomes and possibility of Radium-223 re-treatment in mCRPC. Arch Ital Urol Androl. 2020;92(3).
[3] Cornford P, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer. Eur Urol. 2017;71(4):630-642.
[4] Pérez-Montero H, Godino O, Lozano A, et al. Long-term outcomes of spinal SBRT. Is it important to select the treatment time? Clin Transl Oncol. 2022;24(2):276-287.
[5] Naito M, Ukai R, Hashimoto K. Bone scan index can be a useful biomarker of survival outcomes in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer treated with radium-223. Cancer Rep (Hoboken). 2019;2(5):e1203.
[6] Primeau C, Paterson C, Nabi G. Inconclusive Bone Scan in Men with Intermediate and High-risk Prostate Cancer: What next? Semin Oncol Nurs. 2020;36(4):151046.
[7] Preet K, Sood A, Satapathy S, et al. 68Ga-PSMA-11 PET/CT Versus Conventional Imaging for Response Evaluation in Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: A Single-center Prospective Study. Clin Nucl Med. 2026;51(2):e100-e107.
[8] Dalla Volta A, Valcamonico F, Zivi A, et al. Addition of zoledronic acid to enzalutamide and androgen deprivation therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: the randomized phase II BONENZA trial. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026;29(1):116-123.
柯磊磊发布于 12小时前
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