放射治疗是前列腺癌重要的根治及辅助手段。然而，盆腔放疗在控制肿瘤的同时，也常对周围正常组织造成损伤，其中输尿管狭窄便是较为棘手的远期并发症之一。当放疗引发的输尿管狭窄进一步导致上尿路结石时，临床处理往往陷入两难：究竟是优先扩张狭窄以解除梗阻、为后续碎石创造条件，还是先行碎石以清除感染源、避免结石在扩张过程中发生移位或嵌顿？
目前，针对“放疗后输尿管狭窄继发结石”这一特定场景，尚缺乏高级别循证医学证据或权威指南来明确推荐治疗顺序。本文将结合腔内泌尿外科领域的现有研究，从放疗后输尿管的病理特征、腔内操作的可行性与安全性等角度，梳理这一临床难题的处理逻辑及相关证据启示。
探讨放疗后输尿管狭窄的处理策略，首先需要厘清其与普通狭窄的本质差异。电离辐射会诱导组织纤维化、微血管闭塞及慢性缺血性改变，进而引起输尿管壁全层不可逆的结构重塑[1]。不同于结石摩擦或手术损伤所致的狭窄，放疗后狭窄段通常更长、管壁更为僵硬、血供更差，且周围多伴有广泛的纤维化粘连。
这种特殊的病理基础直接带来两方面临床挑战：一方面，放疗后狭窄对单纯球囊扩张的反应欠佳，远期再狭窄率偏高；另一方面，缺血组织的愈合能力显著受损，无论是扩张还是碎石等腔内操作，均可能诱发新的医源性损伤，甚至引发输尿管穿孔或断裂。因此，制定治疗方案时，必须将“最小化额外创伤”作为核心考量。
从病理生理学角度看，当输尿管狭窄合并结石时，保护肾功能理应放在首位。狭窄引起的梗阻性肾病是导致肾功能进行性损害的主因，而结石不仅会加重梗阻，还极易成为感染的温床。一旦并发梗阻性肾盂肾炎，后续处理将极为被动。
腔内泌尿外科的经典流程多遵循“先引流、后碎石”的原则。对于狭窄继发结石的患者，若输尿管镜无法通过狭窄段，强行碎石不仅操作受限，还可能造成输尿管撕脱等严重并发症。一项关于妇科手术后远端输尿管损伤的研究显示，在输尿管镜下成功置入双J管后，后续发生的输尿管狭窄可通过球囊扩张或钬激光内切开术得到有效处理[2]。这提示我们，条件允许时，先借助腔内手段建立引流通道、缓解急性梗阻，再择期处理结石和狭窄，不失为一种安全可行的策略。
随着腔内技术的不断进步，同期处理输尿管狭窄与结石已逐渐具备可行性。一项病例报告描述了一位69岁女性患者，其因输尿管镜碎石术后出现复发性输尿管狭窄，研究者采用激光内切开联合球囊扩张并置入双根输尿管支架，术后随访42个月未见狭窄复发[3]。该病例表明，经过严格筛选的患者中，同期完成狭窄切开、扩张及支架置入是可以实现的。
但值得注意的是，上述证据均来自非放疗相关狭窄的病例。放疗后输尿管的缺血性改变，可能会使同期操作的并发症风险明显上升。在一项关于紫杉醇涂层球囊治疗输尿管狭窄的综述中，纳入的58例患者里仅有1例属于放疗后狭窄，且该综述明确指出，放疗后狭窄归为难治性范畴，常规腔内治疗的失败率相对较高[1]。因此，现有证据尚不足以回答“放疗后狭窄继发结石能否安全地进行同期处理”这一问题。
综合现有文献，对于前列腺癌放疗后输尿管狭窄继发结石的患者，临床决策应坚持个体化评估。术前影像学检查尤为关键，CT尿路造影有助于明确狭窄段的长度、位置、程度以及结石的大小与负荷。若狭窄段较短（<1 cm）、管腔未完全闭锁，且结石位于狭窄段以上，可尝试在输尿管镜下球囊扩张狭窄段后同期碎石。反之，若狭窄段较长（>2 cm）或管腔已完全闭锁，则不宜强行实施腔内操作，应优先考虑经皮肾造瘘引流，待肾功能趋于稳定后再规划后续方案[1]。
从临床实践角度看，放疗后输尿管狭窄的腔内治疗总体成功率不及非放疗性狭窄。一项关于输尿管镜下碎石术后难治性狭窄的研究显示，30例患者接受覆膜金属支架植入后，肾功能指标和肾盂宽度均获得改善[4]。不过，针对放疗后狭窄，覆膜支架的长期疗效仍有待更多数据加以验证。
前列腺癌放疗后输尿管狭窄继发结石的处理，仍是腔内泌尿外科领域缺乏高质量证据支撑的临床难题。现有研究提示，放疗后输尿管狭窄具有独特的缺血性纤维化病理特征，对单纯扩张或内切开的反应较差，且医源性损伤风险偏高[1]。在治疗顺序的选择上，优先解除梗阻、保护肾功能更符合病理生理学逻辑——当狭窄段阻碍输尿管镜通过时，应先设法建立引流通道，而非勉强碎石[2]。对于经过严格筛选的病例，同期进行狭窄扩张与碎石在技术上虽具可行性，但目前的成功案例多源于非放疗相关狭窄[3]，放疗背景下的安全性数据依然匮乏。
总体而言，放疗后输尿管狭窄继发结石的治疗顺序不应拘泥于固定模式，而需结合狭窄特征、结石负荷、肾功能状态及感染风险进行个体化权衡。未来仍期待更大样本的回顾性或前瞻性注册研究，专门聚焦放疗后输尿管狭窄这一特殊群体，以期探索出更优的治疗顺序与腔内技术组合。
参考文献
[1] Rico L, Contreras P, Blas L, et al. The role of paclitaxel-coated balloons in treating ureteral or anastomotic strictures: current evidence and future directions from EAU endourology. World J Urol. 2026;44(1):97.
[2] Choi YS, Lee SH, Cho HJ, et al. Outcomes of ureteroscopic double-J ureteral stenting for distal ureteral injury after gynecologic surgery. Int Urogynecol J. 2018;29(9):1397-1402.
[3] Isogai M, Hamamoto S, Hasebe K, et al. Dual ureteral stent placement after redo laser endoureterotomy to manage persistent ureteral stricture. IJU Case Rep. 2020;3(3):93-95.
[4] Zhang CL, Wang MR, Wang MR, et al. Long-term efficacy evaluation of coated metal stent implantation for ureteroscopic lithotripsy related refractory ureteral stricture. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2022;54(4):674-679.
徐伟发布于 11小时前
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