转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗窗口期极为关键。近年来，以雄激素受体通路抑制剂（ARPI）为核心的联合方案已确立为mHSPC的一线标准治疗。但在多种ARPI药物中，如何依据循证证据做出合理选择，始终是临床医生面临的核心挑战。瑞维鲁胺作为中国自主研发的新型ARPI，其III期CHART研究结果已发表于《The Lancet Oncology》；而醋酸阿比特龙联合泼尼松（AA+P）方案则通过LATITUDE、STAMPEDE等多项大型研究奠定了其在mHSPC领域的治疗地位。
目前，这两种方案均已在中国获批mHSPC适应证，但两者之间的头对头比较数据依然有限。本文将基于现有循证证据，从研究设计、入组人群、疗效终点及安全性特征等维度，系统梳理并比较瑞维鲁胺与阿比特龙在mHSPC一线治疗中的相关数据，以期为临床决策提供有益参考。
瑞维鲁胺在mHSPC领域的关键循证支持来自CHART研究。这是一项多中心、随机、开放标签的III期临床试验，共纳入654例高瘤负荷mHSPC患者，按1:1比例随机分配至瑞维鲁胺（240mg每日一次）联合ADT组或比卡鲁胺（50mg每日一次）联合ADT组[1]。该研究的主要终点为由独立评审委员会（IRC）评估的影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）。
醋酸阿比特龙在mHSPC中的核心证据则源于LATITUDE研究。这同样是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，共入组1199例新诊断的高风险mHSPC患者，分别接受AA+P联合ADT或安慰剂联合ADT治疗[2]。研究的共同主要终点设定为rPFS和OS。
上述两项研究在设计层面存在重要差异。CHART研究选择比卡鲁胺作为对照组，而LATITUDE研究则以安慰剂作为对照。比卡鲁胺作为第一代ARPI，在mHSPC中虽仍有一定临床价值，但当前主流指南已不再将其推荐为高危患者的优选方案。正是这种对照设置的差异，要求我们在解读两项研究结果的直接比较时保持审慎态度。
CHART研究的入组标准严格限定为高瘤负荷mHSPC，即存在≥4处骨转移（其中至少1处位于脊柱或骨盆以外）和/或内脏转移的患者[1]。这一界定与LATITUDE研究的高风险定义基本吻合——后者要求患者满足以下至少2项条件：Gleason评分≥8、≥3处骨转移、存在可测量的内脏转移[2]。
基线特征方面，CHART研究中伴有内脏转移的患者占比为17.2%，Gleason评分≥8者占88.2%[1]；而在LATITUDE研究中，内脏转移占比约为13%，Gleason评分≥8者高达98%[2]。尽管两项研究均聚焦于预后较差的高危群体，但CHART研究纳入了比例更高的内脏转移患者，提示其研究人群的疾病侵袭性可能更强。
值得关注的是，CHART研究完全在国内开展，入组患者均为中国人群；相比之下，LATITUDE研究为全球多中心试验，亚洲人群所占比例较为有限。这一人群构成的差异，使得CHART研究能够为国内临床实践提供更为直接的循证支持。
CHART研究在2022年首次公布结果时，已达到rPFS和OS双主要终点。数据显示，瑞维鲁胺组经IRC评估的rPFS显著优于比卡鲁胺组（HR 0.44，95%CI 0.33–0.58，p<0.0001），OS同样获得显著改善（HR 0.58，95%CI 0.44–0.77，p=0.0001）[1]。截至数据截止时，瑞维鲁胺组的中位rPFS尚未达到，而比卡鲁胺组为25.1个月。
在LATITUDE研究中，AA+P组的中位rPFS为33.0个月，安慰剂组为14.8个月（HR 0.47，95%CI 0.39–0.55，p<0.001）；中位OS方面，AA+P组达到53.3个月，安慰剂组为36.5个月（HR 0.66，95%CI 0.56–0.78，p<0.001）[2]。
单从HR点估计值来看，两项研究均提示ARPI联合ADT能够显著改善rPFS和OS。但必须指出，由于对照组设置不同（比卡鲁胺 vs 安慰剂）、入组人群的种族构成存在差异以及研究开展的年代背景不同，这两项研究的HR数值无法进行跨研究的直接比较。目前尚无瑞维鲁胺与阿比特龙在mHSPC领域的头对头随机对照研究，因此基于现有证据尚无法得出孰优孰劣的结论。
CHART研究中，瑞维鲁胺组最常见的≥3级治疗相关不良事件（TRAE）包括高血压（8.0%）、高甘油三酯血症（6.8%）、体重增加（6.2%）和贫血（4.0%）。此外，皮疹发生率为20.7%（≥3级0.3%），这类不良反应在第一代ARPI中相对少见，是瑞维鲁胺需要关注的安全性特点[1]。
LATITUDE研究显示，AA+P组≥3级不良事件主要集中在高血压（20%）、低钾血症（10%）、肝酶升高（ALT升高≥3级约5%）以及心脏事件（3级约4%）[2]。由于阿比特龙会抑制CYP17A1从而导致盐皮质激素前体积聚，其高血压和低钾血症的发生率相对较高，因此在临床应用中需常规联合泼尼松，并密切监测电解质与肝功能指标。
从安全性管理的角度来看，瑞维鲁胺无需联合糖皮质激素，从而避免了长期激素暴露可能带来的代谢类不良反应；而阿比特龙则必须联合泼尼松使用，且对肝功能监测的要求更为严格。两药在安全性谱上的差异，为临床个体化用药提供了重要的考量维度。
目前比较瑞维鲁胺与阿比特龙的最大局限性，在于缺乏头对头的随机对照研究。CHART和LATITUDE两项研究在对照组选择、入组人群特征及整体研究设计上均存在差异，这使得任何跨研究的疗效对比都不可避免地带有方法学偏倚风险。
此外，两项研究的随访时长也有所不同。LATITUDE研究已经公布了长期的OS数据，而CHART研究的长期随访信息仍在持续积累中。对于临床医生而言，瑞维鲁胺的优势主要体现在拥有充分的中国人群证据、无需联合泼尼松的用药便利性以及差异化的安全性特征；阿比特龙的优势则在于更长的随访数据和更广泛的全球应用经验。
在实际临床工作中，mHSPC一线ARPI的选择应综合考量患者的疾病特征（如高瘤负荷还是低瘤负荷、是否伴有内脏转移）、合并症情况（心血管疾病、肝功能状态、电解质水平）、药物可及性以及患者个人偏好等因素。针对中国高瘤负荷mHSPC患者，瑞维鲁胺无疑提供了一种基于本土高质量证据的治疗选择。
瑞维鲁胺与醋酸阿比特龙均是mHSPC一线治疗中有效的ARPI选择，二者分别依托CHART研究和LATITUDE研究确立了在高危或高瘤负荷人群中的临床地位。CHART研究结果显示，瑞维鲁胺联合ADT较比卡鲁胺联合ADT可显著改善rPFS（HR 0.44）和OS（HR 0.58），且用药过程中无需联合糖皮质激素[1]；LATITUDE研究则证实，AA+P联合ADT较安慰剂联合ADT能显著延长rPFS（HR 0.47）和OS（HR 0.66）[2]。
需要强调的是，鉴于目前缺乏头对头比较研究，现有证据尚不足以判定瑞维鲁胺与阿比特龙之间的优劣。两项研究在对照组设置、入组人群及研究设计上的客观差异，限制了跨研究疗效对比的可靠性。临床决策仍需立足于患者的个体特征、合并症谱、药物安全性特点及可及性进行全面权衡。
立足中国临床实践，瑞维鲁胺提供了基于本土人群的III期循证支持，其安全性特征与阿比特龙存在明显差异——高血压和低钾血症发生率相对较低，但需警惕皮疹和高甘油三酯血症的发生。未来，随着头对头比较研究或真实世界数据的不断积累，两种ARPI在mHSPC治疗中的相对定位有望得到进一步明确。
参考文献
[1] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[2] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2017;377(4):352-360.
王翔发布于 11小时前
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