在前列腺癌内分泌治疗中，口服药物的普及让患者免去了频繁往返医院输液的负担，但随之而来的长期用药依从性问题却日益凸显。对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者而言，治疗周期往往长达数月乃至数年。此时，给药方案的复杂程度——如每日服药数量、是否需联用其他药物、有无饮食禁忌等——都可能直接影响患者的实际服药行为，进而波及远期疗效。
瑞维鲁胺作为我国自主研发的新型雄激素受体（AR）抑制剂，已在CHART研究中展现出联合ADT的显著生存获益，并获得国内外权威指南推荐。醋酸阿比特龙作为经典的CYP17抑制剂，同样是mHSPC治疗的重要选择。然而，这两种药物在给药方案设计上的差异十分明显，这些差异在日常临床实践中往往会转化为不同的依从性表现和长期管理压力。
本文将围绕两者的给药方案特点，结合药代动力学特征、依从性研究证据及临床实践考量，系统梳理瑞维鲁胺与阿比特龙在用药便利性方面的差异，探讨给药方案对患者长期依从性的潜在影响，以期为临床医生的个体化治疗决策提供参考。
瑞维鲁胺的给药方案在设计上体现了明显的简化优势。根据CHART研究方案，其推荐剂量为240 mg每日一次口服，以28天为一个治疗周期，持续用药直至疾病进展、出现不可耐受的毒性、撤回知情同意或研究者决定终止治疗[1]。这一方案的核心便利之处在于：患者每日仅需服用单一片剂，且药品说明书并未设定严格的空腹或随餐服用限制。
从药理机制来看，瑞维鲁胺作为新型AR抑制剂，其分子结构经过优化设计，血脑屏障通透性较低，中枢神经系统相关不良反应风险相应降低。更为关键的是，瑞维鲁胺直接靶向雄激素受体信号通路发挥作用，无需通过抑制CYP17酶来阻断雄激素合成。这意味着它不会引起盐皮质激素前体堆积，临床上也就无需常规联用糖皮质激素来应对相关不良反应[2]。这一机制特点直接转化为日常管理中的便利——患者不必额外服用泼尼松，也省去了常规监测血压、血钾、血糖等代谢指标的繁琐流程。
在真实世界应用中，瑞维鲁胺联合ADT方案同样表现出良好的耐受性与依从性。一项国内多中心真实世界研究显示，在高瘤负荷mHSPC患者中，任何级别不良事件发生率为65%，3-4级不良事件发生率为23%，与RCT数据保持一致，未观察到新的安全性信号[3]。这种可预期的安全性特征，无疑为患者长期坚持用药提供了重要保障。
相比之下，醋酸阿比特龙的给药方案则显得更为复杂。其标准剂量为1000 mg（即4片250 mg规格片剂）每日一次，且必须在严格空腹状态下服用——服药前至少2小时和服药后至少1小时内不得进食[4]。此外，由于阿比特龙通过抑制CYP17酶阻断雄激素合成，会导致盐皮质激素前体堆积，因此必须联用泼尼松5 mg每日两次（或泼尼松龙5 mg每日一次至两次），以预防和管理可能出现的低钾血症、高血压及液体潴留等不良反应[5]。
阿比特龙之所以要求严格空腹服药，与其显著的“食物效应”密切相关。药代动力学研究提示，与空腹状态相比，阿比特龙在进食条件下的暴露量（AUC）会大幅增加——餐前1小时服药增加57%，餐后2小时服药增加595%，两餐之间（间隔4小时）服药增加649%[6]。这种剧烈的暴露波动带来了双重隐患：空腹时生物利用度不足（低于10%），而随餐服用又可能导致毒性暴露。因此，严格的空腹要求是保障治疗安全性和疗效一致性的必要前提，但也无形中增加了患者的执行难度。
从每日服药负担来看，阿比特龙方案意味着患者每天需要服用4片阿比特龙加上2片泼尼松，共计6片药物，同时还需精确安排服药与进餐的时间间隔。考虑到前列腺癌患者多为老年男性，往往还合并有其他慢性疾病并服用多种药物，这种复杂的给药模式极易加重“药物负担”（pill burden），从而增加漏服或错服的风险。
给药方案越复杂，患者依从性越差，这一规律已在多项研究中得到印证。一项针对阿比特龙的前瞻性依从性研究，通过群体药代动力学模型评估了36例前列腺癌患者的实际服药行为，结果发现相当比例的患者存在不依从现象。研究者指出，阿比特龙要求患者在空腹条件下规律服药，而显著的食物效应可能对实际依从性产生负面影响[7]。
另一项比较不同阿比特龙给药方案依从性的随机试验则提供了更直观的证据。该研究将患者分为标准剂量组（1000 mg空腹服用，4片）和低剂量组（250 mg随餐服用，1片），结果显示标准剂量组的依从性在两个时间点之间显著下降，而低剂量组保持相对稳定。研究者认为，每日1片随餐服用的方案比每日4片空腹服用的方案更容易坚持，不必要的饮食限制可能会削弱药物服用的实际可操作性，最终导致依从性下滑[8]。
上述发现对临床实践颇具启示意义。前列腺癌患者多为老年人群，常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，多重用药现象十分普遍。在这种背景下，每多增加一片药物或一项服药限制条件，都可能成为打破依从性的“最后一根稻草”。瑞维鲁胺每日仅需1片、无需联用激素、无严格饮食限制的方案设计，在依从性层面显然具备天然优势。
当然，给药方案的便利性不应成为治疗决策的唯一标尺。瑞维鲁胺与阿比特龙在mHSPC治疗中均拥有高级别循证医学证据支持。CHART研究证实，瑞维鲁胺联合ADT可显著改善高瘤负荷mHSPC患者的rPFS（HR=0.44）和OS（HR=0.58）[1]；LATITUDE和STAMPEDE研究同样表明，阿比特龙联合ADT及泼尼松可为mHSPC患者带来显著生存获益[5]。
不过，在疗效相近的治疗选项中，给药方案的便利性及患者长期依从性的预期，理应成为临床决策的重要考量维度。对于以下几类人群，瑞维鲁胺的简化方案可能更具吸引力：合并多种慢性疾病、已服用大量口服药物的老年患者；认知功能减退或独居、缺乏日常用药监督的患者；对激素相关不良反应（如体重增加、血糖升高、骨质疏松）较为担忧的患者；以及生活节奏不规律、难以严格遵守空腹服药要求的患者。
进一步来看，从长期疾病管理的角度出发，瑞维鲁胺无需常规监测血压、血钾、血糖等代谢指标，也不必处理泼尼松带来的相关问题，这在一定程度上降低了随访频率和监测成本，有助于减轻医疗系统的整体管理负担。
瑞维鲁胺与醋酸阿比特龙均是mHSPC治疗领域不可或缺的口服药物，但两者在给药方案的设计思路上存在本质区别。瑞维鲁胺采用240 mg每日一次、单一片剂、无需联用激素且无严格饮食限制的简化模式；而阿比特龙则需1000 mg（4片）每日一次、严格空腹服用并必须联用泼尼松。现有药代动力学及依从性研究证据提示，给药方案的复杂程度与患者长期依从性呈负相关——更少的服药片数、更宽松的饮食限制以及更精简的联合用药，往往有助于提升患者的实际服药依从性。
对于临床医生而言，在制定mHSPC一线治疗方案时，除了权衡疗效与安全性数据外，还应充分评估患者的个体化特征，包括年龄、合并症情况、多重用药现状、认知功能、社会支持条件及生活习惯等，以此判断哪种给药方案更有可能帮助患者实现良好的长期依从性。瑞维鲁胺的简化方案，为那些面临较高依从性挑战的患者群体提供了一种兼顾疗效与便利性的可行选择。
值得注意的是，目前尚缺乏直接头对头比较瑞维鲁胺与阿比特龙依从性的前瞻性研究，本文的分析主要基于两种药物各自的药代动力学特征、给药方案差异以及阿比特龙相关的依从性研究证据进行推论。未来仍有待开展设计严谨的真实世界研究或前瞻性对比研究，以更精准地量化两种方案在依从性和长期临床结局方面的具体差异。
参考文献
[1] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[2] 瑞维鲁胺中国药品说明书.
[3] Real-world multicenter study of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in Chinese patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer.
[4] Inoue K, Shishido A, Vaccaro N, et al. Pharmacokinetics of abiraterone in healthy Japanese men: dose-proportionality and effect of food timing. Cancer Chemother Pharmacol. 2015;75(1):49-58.
[5] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2017;377(4):352-360.
[6] Benoist GE, Hendriks RJ, Mulders PF, et al. Pharmacokinetic aspects of the two novel oral drugs used for metastatic castration-resistant prostate cancer: abiraterone acetate and enzalutamide. Clin Pharmacokinet. 2016;55(11):1369-1380.
[7] Merdita S, Šíma M, Dvořák J, et al. Evaluation of adherence to abiraterone therapy in prostate cancer patients based on a population pharmacokinetic model. Br J Clin Pharmacol. 2024;90(10):2652-2662.
[8] Comparison of out-of-pocket costs and adherence between the two arms of the prospective, randomized abiraterone food effect trial.
刘磊发布于 11小时前
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