免疫检查点抑制剂（ICIs）的广泛应用深刻重塑了肺癌等多种恶性肿瘤的治疗格局，显著延长了患者的生存期。然而，伴随临床使用量的攀升，免疫相关不良事件（irAEs）的识别与处理已成为肿瘤科医师日常工作中的重要课题。在各类irAEs中，心血管系统受累虽然总体发生率较低（<1%），但部分类型如心肌炎可呈暴发性进展，致死风险极高，因此一直备受关注[1]。
在心血管irAEs谱系中，心包疾病（包括心包炎和心包积液）是仅次于心肌炎的常见表现形式。当肺癌患者在免疫治疗期间主诉胸闷、气短，且超声心动图提示心包积液时，一个关键的临床问题随之而来：这究竟是肿瘤进展所致的恶性心包积液，还是ICI诱发的免疫性心包炎？两者的干预路径截然不同，一旦误判，可能直接危及患者生命。
本文将结合现有循证证据，梳理ICI相关心包疾病的流行病学特征、发病机制、诊断思路及管理策略，旨在帮助临床医师在面对此类场景时，建立清晰的鉴别诊断与处理框架。
在ICI相关心血管不良事件中，心肌炎因高致死率获得了大量研究关注，但心包疾病同样不容忽视。一项基于VigiBase（WHO全球药物警戒数据库）的里程碑式研究纳入了截至2018年1月的个体病例安全报告，结果显示，与全数据库相比，ICI治疗与心包疾病报告显著相关（报告比值比ROR及信息成分IC均提示显著的不成比例报告）[2]。该研究覆盖了PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂及CTLA-4抑制剂，为ICI相关心包毒性的药物警戒信号提供了早期且有力的证据。
2024年发表的一项大规模荟萃分析进一步量化了这一风险。该分析纳入54项随机对照试验（RCT，n=38,264）和24项观察性研究（n=12,561,455），结果显示：在RCT中，ICI组心包疾病的发生风险显著高于非ICI对照组（OR 2.73，95% CI 1.57–4.77）[3]。这一数据来自随机对照试验层面的汇总分析，证据等级较高，提示心包疾病并非偶发现象，而是ICI治疗中具有统计学显著性的风险信号。
从临床发生率来看，Zito等综述指出，心血管系统irAEs的总体发生率<1%，其中心包疾病是除心肌炎之外最常见的心脏irAE表现形式之一[1]。2026年发表的一项基于FAERS数据库的药物警戒研究进一步报告，非感染性心肌炎/心包炎不良事件占所有ICI不良事件报告的1.67%，患者中位年龄70岁（IQR 62–76），且94.66%的报告为严重不良事件[4]。上述结果共同提示，心包疾病虽相对罕见，但其临床严重性不容低估。
胸闷气短+心包积液：鉴别诊断是临床决策的第一道关口
肺癌患者接受ICI治疗后出现胸闷、气短，超声发现心包积液，这一临床场景的鉴别诊断至少需要涵盖三种可能：恶性心包积液（肿瘤直接侵犯或转移）、ICI相关免疫性心包炎，以及两者并存。三者的处理原则差异显著——恶性积液可能需要局部治疗（如心包开窗术）联合全身抗肿瘤治疗，而免疫性心包炎则需要暂停ICI并启动免疫抑制治疗。
从临床表现来看，ICI相关心包炎既可呈现典型的心包性胸痛（前胸锐痛、前倾位缓解）、心包摩擦音、心电图弥漫性ST段抬高或PR段压低，也可仅表现为非特异性的胸闷和呼吸困难，缺乏典型体征[5]。心包积液量可大可小，严重者甚至出现心脏压塞征象（颈静脉怒张、低血压、奇脉）。值得注意的是，ICI相关心包炎可与心肌炎同时存在，此时肌钙蛋白常显著升高，临床进程更为凶险[5][6]。
在诊断工具方面，经胸超声心动图是发现和评估心包积液的一线手段，可同时评估积液量、是否存在心包填塞征象以及是否合并心肌功能障碍。心脏磁共振（CMR）在鉴别免疫性心包炎与恶性心包受累方面具有独特价值——CMR可显示心包的炎症征象（如心包增厚、水肿及钆延迟强化），为免疫性病因提供影像学证据[5][7]。2026年JACC Case Reports发表的一例病例报告生动展示了这一诊断路径：一例49岁转移性肾透明细胞癌患者在接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗5天后出现呼吸困难、全身水肿，CMR显示心包环形增厚及炎症，最终确诊为渗出-缩窄性心包炎[7]。
对于临床医师而言，关键的操作要点是：当肺癌ICI治疗患者出现新发心包积液时，不应默认其为恶性积液，而应主动将免疫性心包炎纳入鉴别诊断，并积极通过心脏生物标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）、心电图、超声心动图及必要时的CMR进行综合评估。
ICI相关心包炎的管理应遵循分层决策原则，综合考虑心包炎的严重程度、血流动力学状态、是否合并心肌炎以及肿瘤治疗的整体背景。
对于轻度心包炎（无大量积液、无血流动力学障碍、无心肌炎证据），现有综述建议可考虑在密切监测下继续ICI治疗，同时启动对症治疗，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和/或秋水仙碱[5][6]。然而，对于中重度心包炎（大量积液、伴心脏压塞或血流动力学不稳定），应立即暂停ICI，并启动大剂量糖皮质激素治疗（如甲泼尼龙1 mg/kg/d或等效剂量），同时进行心包穿刺引流以解除压塞[5][6][8]。
当心包炎与心肌炎并存时，处理策略应更为积极。ICI相关心肌炎是心血管irAEs中致死率最高的类型，此时推荐更高剂量的糖皮质激素（如甲泼尼龙500–1000 mg/d冲击治疗3天），并应考虑加用其他免疫抑制剂（如霉酚酸酯、英夫利西单抗或抗胸腺细胞球蛋白）[5][8]。2025年发表的综述也强调，早期识别和及时启动糖皮质激素治疗是改善ICI心脏毒性预后的关键[8]。
关于ICI的重启问题，目前尚缺乏前瞻性研究数据。现有综述建议，对于轻度心包炎且糖皮质激素治疗后完全缓解的患者，可在充分知情和密切监测下考虑ICI再挑战；但对于中重度心包炎或合并心肌炎的患者，永久停用ICI可能是更审慎的选择[5][6]。这一决策需要肿瘤科与心脏科医师在多学科框架下共同权衡抗肿瘤获益与心血管风险。
尽管ICI相关心包疾病已获得越来越多的认识，但现有证据仍存在明显不足。首先，目前关于ICI相关心包炎的数据主要来自回顾性药物警戒研究、病例系列和综述，缺乏前瞻性队列研究的系统评估。其次，心包炎与心肌炎在临床实践中常难以截然区分，两者的重叠程度、各自的预后特征以及最优管理策略仍有待明确。第三，ICI相关心包炎的最佳糖皮质激素剂量、减量方案以及二线免疫抑制剂的选择均缺乏随机对照证据支持[1][5]。
在此背景下，多学科心脏-肿瘤学（cardio-oncology）团队的早期介入显得尤为重要。Zito等明确指出，肿瘤科医师和心脏科医师均应意识到ICI心脏毒性的可能性，并在治疗前、治疗中及治疗后实施系统性的心血管监测[1]。2025年Chehade等的综述也强调，遵循ESC等国际组织指南进行心血管风险评估和监测，有助于早期识别心脏毒性并实施个体化干预[8]。
免疫检查点抑制剂相关心包疾病虽相对罕见，但在临床实践中具有重要的警示意义。基于现有证据，以下几点值得重点关注：
第一，风险信号明确。 大规模药物警戒研究和荟萃分析一致表明，ICI治疗与心包疾病风险增加显著相关。RCT层面的汇总数据显示，ICI组心包疾病风险约为对照组的2.73倍（OR 2.73，95% CI 1.57–4.77）[3]，FAERS数据库中非感染性心肌炎/心包炎占ICI不良事件报告的1.67%[4]。
第二，鉴别诊断至关重要。 肺癌患者ICI治疗后出现胸闷、气短及心包积液时，必须警惕免疫性心包炎的可能，并将其与恶性心包积液加以区分。超声心动图是首选筛查工具，CMR可提供心包炎症的影像学证据，心脏生物标志物和心电图则有助于评估是否合并心肌炎。
第三，管理应分层决策。 轻度心包炎可考虑对症治疗并在密切监测下继续ICI；中重度心包炎或合并心脏压塞者应立即暂停ICI，启动糖皮质激素治疗，必要时行心包穿刺引流；若合并心肌炎，则需采取更积极的免疫抑制方案。
第四，证据仍有局限。 目前关于ICI相关心包炎的前瞻性研究数据匮乏，最佳管理策略（包括糖皮质激素剂量、ICI重启指征等）主要基于专家经验和回顾性证据，未来仍需更大规模的前瞻性研究加以验证。
总而言之，面对肺癌免疫治疗后出现心包积液的患者，临床医师应保持足够的警惕性，主动将免疫性心包炎纳入鉴别诊断视野。在心脏-肿瘤学多学科协作框架下进行综合评估与个体化管理，避免因惯性思维将其简单归为恶性积液，从而错失免疫抑制治疗的最佳时机。
参考文献
[1] Zito C, Manganaro R, Ciappina G, et al. Cardiotoxicity Induced by Immune Checkpoint Inhibitors: What a Cardio-Oncology Team Should Know and Do. Cancers (Basel). 2022;14(21):5403. doi: 10.3390/cancers14215403.
[2] Salem JE, Manouchehri A, Moey M, et al. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: an observational, retrospective, pharmacovigilance study. Lancet Oncol. 2018;19(12):1579-1589. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30608-9.
[3] Sharma A, Alexander G, Chu JH, et al. Immune Checkpoint Inhibitors and Cardiotoxicity: A Comparative Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e032620. doi: 10.1161/JAHA.123.032620.
[4] Xiao X, Su H, Ma C, et al. Pharmacovigilance Evaluation of Noninfectious Myocarditis and Pericarditis in Immune Checkpoint Inhibitor Recipients Using FAERS. Technol Cancer Res Treat. 2026;25:15330338261473002. doi: 10.1177/15330338261473002.
[5] Liu Y, Wu W. Cardiovascular immune-related adverse events: Evaluation, diagnosis and management. Asia Pac J Clin Oncol. 2020;16(4):232-240. doi: 10.1111/ajco.13326.
[6] Patel RP, Parikh R, Gunturu KS, et al. Cardiotoxicity of Immune Checkpoint Inhibitors. Curr Oncol Rep. 2021;23(7):79. doi: 10.1007/s11912-021-01070-6.
[7] Ali M, Berríos EI, Heinrich CK, et al. Pericarditis With Early Effusive-Constrictive Physiology After Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. JACC Case Rep. 2026;31(14):107185. doi: 10.1016/j.jaccas.2026.107185.
[8] Chehade L, Abbas N, Dagher K, et al. Unmasking the Rare but Lethal Cardiac Complications of Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: A Review of Mechanisms, Risk Factors, and Management Strategies. Curr Treat Options Oncol. 2025;26(7):605-621. doi: 10.1007/s11864-025-01329-1.
荆薇发布于 11小时前
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