放射治疗是局限性前列腺癌的重要根治手段，但盆腔照射难免会对膀胱造成附带损伤。放疗后膀胱炎既可表现为急性症状，也可迁延为慢性过程，其中尿频、尿急等储尿期不适最为常见，部分患者甚至会出现血尿。数据显示，在接受盆腔放疗的患者中，放射性膀胱炎的发生率约为5%~10%，且晚期后遗症可能在放疗结束数年后才逐渐显现[1][2]。这些症状不仅明显降低患者的生活质量，也为临床长期管理带来了不小挑战。
目前，针对放疗后膀胱炎的应对策略涵盖行为训练、药物治疗、膀胱灌注及手术干预等多个层面，但高质量随机对照证据仍然有限，也尚未形成标准化的治疗指南[3]。在实际诊疗中，行为训练（如盆底肌训练、膀胱训练、液体管理）与药物干预（如抗胆碱能药物、β3受体激动剂、膀胱灌注GAG替代治疗）应当如何合理搭配，是临床医生经常需要面对的现实问题。
本文将结合近年来的系统综述、随机对照试验及前瞻性研究证据，梳理行为训练与药物干预在前列腺癌放疗后尿频尿急管理中的角色与配合思路，以期为日常临床决策提供参考。
放疗后膀胱损伤的病理基础决定了"行为+药物"联合策略的必要性
放射性膀胱炎的核心病理改变，在于放疗对膀胱尿路上皮及黏膜下血管造成的损伤。电离辐射会破坏膀胱黏膜表面的糖胺聚糖（GAG）层，削弱尿路上皮的屏障功能，使尿液中的刺激性物质更容易渗透至黏膜下层，进而引发炎症反应并导致神经末梢敏化[4]。这也解释了为何放疗后患者常出现尿频、尿急——膀胱顺应性下降、有效容量减少，加之感觉神经异常激活，共同呈现出类似“膀胱过度活动症”的临床特征。
基于上述机制，管理策略理应兼顾两个维度：一方面通过行为训练改善盆底肌协调性与膀胱控制力；另一方面借助药物或灌注治疗修复黏膜屏障、抑制局部炎症、调节膀胱的感觉与收缩功能。两者并非相互替代，而是针对不同病理环节的互补手段。
Marchioni等发表的系统综述纳入了1194篇文献，全面梳理了放疗后膀胱炎的各类治疗方式。该综述指出，现有选择包括高压氧治疗（完全缓解率约52%~87%）、膀胱灌注（明矾完全缓解率约60%、福尔马林约75%）、内镜下保守治疗及手术等，但多数证据来源于单臂研究，缺乏头对头比较[1]。值得注意的是，该综述主要聚焦于出血性膀胱炎，对非出血性储尿期症状的行为与药物联合管理着墨较少，这也从侧面反映出该领域证据仍显薄弱。
盆底肌训练（PFMT）一直是前列腺癌治疗后泌尿功能康复的重要手段，但专门针对放疗后人群的高质量证据依然不多。
Faithfull等开展的SMaRT随机对照试验，是为数不多专门评估放疗后症状管理干预的研究之一。该试验在英国一家放疗中心招募了63例接受根治性放疗或近距离放疗后出现中重度泌尿症状（IPSS≥8分）的前列腺癌患者，将其随机分配至SMaRT组（为期10周的症状管理干预，包含团体支持、健康教育和盆底肌训练）或常规护理组，主要终点为6个月时的IPSS评分。结果显示，SMaRT组在6个月时并未显著改善IPSS所评估的泌尿症状[5]。这一阴性结果提示，对于已经确立的放疗后泌尿症状，单纯的团体教育联合盆底肌训练可能难以带来明显改善。
相比之下，Lawen等开展的PC-PEP随机试验则得出了更为积极的结果。这项交叉试验纳入128例计划接受前列腺癌手术（n=62）或放疗±内分泌治疗（n=66）的患者，随机进入PC-PEP组（为期6个月的家庭式患者赋能计划，涵盖每日邮件视频指导、有氧与力量训练、饮食建议、压力管理、社会支持以及初始PFMT护士咨询）或等待对照组。6个月时，PC-PEP组患者的泌尿困扰（IPSS）得到了改善[6]。该计划中的PFMT视频内容包含放松、快速收缩和耐力训练，并通过每日最多三次的可选短信提醒来提高依从性。
两项研究结果的差异值得思考。SMaRT试验针对的是放疗后已出现中重度症状的患者，而PC-PEP试验则在治疗启动前便开始了干预。这提示行为训练的时机可能是影响疗效的关键因素——早期介入、持续进行的PFMT或许比症状出现后的补救性训练更具优势。此外，PC-PEP的多维度设计（涵盖运动、营养、压力管理等）也可能产生了协同效应。
针对放疗后尿频尿急的药物干预，目前尚缺乏专门面向该人群的大规模随机对照试验。临床实践中常借鉴膀胱过度活动症（OAB）的管理经验，使用抗胆碱能药物或β3受体激动剂，但考虑到放疗后膀胱炎的病理机制与特发性OAB存在差异，直接套用仍需谨慎。
在膀胱灌注治疗方面，GAG层替代治疗近年来受到较多关注。Gacci等开展的一项前瞻性研究纳入了80例接受前列腺癌放疗的患者，其中30例（37.5%）在放疗后3个月报告了具有临床意义的下尿路症状。这些患者接受了透明质酸-硫酸软骨素（HA-CS）膀胱灌注治疗（首月每周一次，随后在第6、8、12周各进行一次）。结果显示，HA-CS灌注显著降低了放疗后LUTS（P<0.001）及相关困扰程度（P=0.006）[7]。同一团队的另一项研究进一步发现，HA-CS灌注可使放疗后夜尿频率降低约24.4%（从2.13±0.28降至1.61±0.21，P=0.001）[8]。
Poletajew等发表的叙述性综述系统回顾了GAG替代治疗在放疗后膀胱炎、膀胱疼痛综合征及复发性尿路感染中的应用证据。该综述指出，现有研究普遍提示GAG重建可带来不同程度的临床改善，且安全性良好，但整体证据级别仍受限于随机对照试验数量不足和样本量偏小[4]。
2024年发表的另一项系统综述（Datseris等）专门评估了慢性放疗后膀胱炎非手术治疗的有效性与安全性，从282篇文献中最终纳入了6项研究。该综述强调，保守治疗应作为放疗后膀胱炎的一线选择，尤其是在放疗区域实施手术难度较大的背景下[2]。
行为训练与药物干预的配合策略：基于现有证据的实践建议
综合现有证据，行为训练与药物或灌注干预的配合宜遵循分层递进、个体化调整的原则。以下框架可供临床参考：
建议从放疗前即开始实施，内容包括：盆底肌训练（含放松、快速收缩和耐力训练）、定时排尿（每2~3小时排尿一次，即使暂无尿意）、液体管理（避免咖啡因、酒精等膀胱刺激物，合理分配日间与夜间饮水量）。PC-PEP试验的结果支持早期启动、多维度干预的价值[6]。
若放疗后出现临床显著的尿频尿急（如IPSS≥8分或ICSI评分升高），可在行为训练基础上叠加药物或灌注治疗。Gacci等的研究显示，HA-CS灌注能够显著改善放疗后LUTS和夜尿[7][8]。对于以储尿期症状为主的患者，也可考虑试用抗胆碱能药物或β3受体激动剂，但需注意放疗后膀胱黏膜屏障受损可能增加局部刺激风险，且目前尚缺乏针对该人群的专门证据。
当行为训练联合一线药物或灌注治疗效果不佳时，需重新排查是否存在其他可逆因素（如尿路感染、膀胱出口梗阻），并考虑升级治疗方案。系统综述显示高压氧治疗的完全缓解率约52%~87%[1]，但其适应证主要集中在出血性膀胱炎。肉毒毒素膀胱注射被视为放射性膀胱炎的新兴替代选择，不过其作用机制与确切疗效仍有待进一步试验验证[3]。
需要特别强调的是，SMaRT试验的阴性结果提示我们，对于放疗后已出现中重度症状的患者，仅靠行为干预往往难以达到具有临床意义的改善[5]。这进一步印证了“行为+药物”联合策略的合理性——行为训练负责夯实盆底支持与排尿习惯优化，药物或灌注治疗则直接作用于黏膜修复与症状控制。
前列腺癌放疗后尿频尿急的管理始终是临床实践中的常见难题，其病理核心在于放疗对膀胱黏膜GAG层的破坏以及继发的炎症反应与神经敏化。现有证据提示，行为训练与药物或灌注干预的配合应贯穿放疗全程，而非等到症状出现后才被动应对。
从行为训练角度看，PC-PEP试验表明放疗前启动的多维度干预（含PFMT）有助于改善泌尿功能结局[6]，而SMaRT试验则显示，放疗后针对已有症状患者开展的团体行为干预未能显著改善IPSS[5]。这一对比提示，行为训练的时机和强度可能是决定疗效的关键变量，早期介入、持续推进并结合多维度管理的模式，或许优于症状出现后的单一补救性训练。
从药物与灌注干预角度看，HA-CS膀胱灌注在多项前瞻性研究中显示出改善放疗后LUTS和夜尿的作用[7][8]，且安全性良好[4]。GAG替代治疗直接针对放疗后膀胱黏膜屏障损伤这一核心环节，具备机制上的合理性。然而，当前证据主要来源于小样本前瞻性研究和叙述性综述，尚缺乏大规模随机对照试验的充分验证。
客观来看，现有研究仍存在明显局限：多数样本量偏小，缺乏行为训练与药物干预的直接头对头比较，也未见两者联合方案与单一干预的对照研究。抗胆碱能药物和β3受体激动剂在放疗后膀胱炎中的专门证据几乎处于空白状态。此外，不同研究在放疗后膀胱炎的定义、评估工具和疗效判定标准上存在异质性，增加了证据整合的难度。
对于临床医生而言，现阶段较为稳妥的实践策略是：以行为训练为基础（从放疗前开始，贯穿治疗全程），根据症状严重程度分层叠加药物或灌注治疗，并密切监测疗效与安全性。未来仍需更大样本、更长随访期的随机对照试验，来明确行为训练与药物干预的最佳组合模式、介入时机和干预强度，同时探索针对放疗后膀胱炎病理机制的靶向治疗方向。
参考文献
[1] Marchioni M, DE Francesco P, Campi R, et al. Current management of radiation cystitis after pelvic radiotherapy: a systematic review. Minerva Urol Nephrol. 2022;74(3):281-291. doi: 10.23736/S2724-6051.21.04539-0.
[2] Datseris N, Gkazis T, Nikas S, Memmos D, Zoumpanioti E, Sountoulides P. Safety and efficacy of non-surgical treatments for chronic post-radiation cystitis: a systematic review. Cent European J Urol. 2024;77(3):472-482. doi: 10.5173/ceju.2024.116.R2.
[3] Giannitsas K, Athanasopoulos A. Intravesical Therapies for Radiation Cystitis. Curr Urol. 2015;8(4):169-174. doi: 10.1159/000365711.
[4] Poletajew S, Brzózka MM, Krajewski W, Kamecki H, Nyk Ł, Kryst P. Glycosaminoglycan Replacement Therapy with Intravesical Instillations of Combined Hyaluronic Acid and Chondroitin Sulfate in Patients with Recurrent Cystitis, Post-radiation Cystitis and Bladder Pain Syndrome: A Narrative Review. Pain Ther. 2024;13(1):1-22. doi: 10.1007/s40122-023-00559-1.
[5] Faithfull S, Cockle-Hearne J, Lemanska A, Otter S, Skene SS. Randomised controlled trial to investigate the effectiveness of the symptom management after radiotherapy (SMaRT) group intervention to ameliorate lower urinary tract symptoms in men treated for prostate cancer. Support Care Cancer. 2022;30(4):3165-3176. doi: 10.1007/s00520-021-06749-x.
[6] Lawen T, Ilie G, Mason R, et al. Six-Month Prostate Cancer Empowerment Program (PC-PEP) Improves Urinary Function: A Randomized Trial. Cancers (Basel). 2024;16(5). doi: 10.3390/cancers16050958.
[7] Gacci M, Saleh O, Giannessi C, et al. Bladder Instillation Therapy With Hyaluronic Acid and Chondroitin Sulfate Improves Symptoms of Postradiation Cystitis: Prospective Pilot Study. Clin Genitourin Cancer. 2016;14(5):444-449. doi: 10.1016/j.clgc.2016.01.016.
[8] Gacci M, Saleh O, Giannessi C, et al. Sodium hyaluronate and chondroitin sulfate replenishment therapy can improve nocturia in men with post-radiation cystitis: results of a prospective pilot study. BMC Urol. 2015;15:65. doi: 10.1186/s12894-015-0046-1.
歆语健康发布于 11小时前
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