在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线全身系统治疗中，单纯雄激素剥夺治疗（ADT）因其整体控制时间有限、中位进展期较短，已不再作为临床推荐的唯一方案[1]。当前，国内外主流诊疗指南一致强调，在ADT基础上加用新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的双联方案，或在此基础上进一步联合多西他赛（docetaxel）化疗的三联方案，已成为一线标准强化模式[1][2]。
然而，面对层出不穷的临床选择和日益复杂的组合模式，前列腺癌专科医生也迎来了决策上的多重考验。我们该如何判定哪些患者应该首选ARPI双联？哪些高危患者能从三联方案中最大化榨取生存红利？多西他赛化疗在这场“强度之争”中扮演了怎样的角色？
近年来，多项涵盖我国自主研发ARPI瑞维鲁胺（rezvilutamide）的系统评价和网状间接比较（NMA）研究发表，为临床决策提供了坚实的循证证据[1][3]。这些循证数据清晰地提示，mHSPC的强化治疗决不能采取“一刀切”的生搬硬套，而应当紧密围绕肿瘤负荷（高瘤荷 vs 低瘤荷）与患者机体耐受力，进行精准、量身定制的强度选择[1][2]。本文将结合瑞维鲁胺在CHART研究中的突破性疗效及最新的NMA整合数据，为您梳理这场关乎治疗强度的临床抉择。
高瘤荷mHSPC强化方案：三联方案与瑞维鲁胺双联并列为最强获益优选
对于高瘤荷（High-volume，通常指存在内脏转移或存在≥4个骨转移灶且其中至少1个位于脊柱和骨盆以外）的mHSPC患者，由于其肿瘤异质性高、疾病进展迅速，生存预后通常极差，因而指南强烈推荐进行最大强度的系统性治疗[1][2]。
最新的系统性评价与网状间接比较（NMA）数据表明，在高瘤荷亚组中，三联方案（ADT + ARPI + 多西他赛）与瑞维鲁胺双联方案（ADT + 瑞维鲁胺）均能为患者带来最显著的总生存期（OS）改善[1]。在间接比较中，相较于标准对照方案，以阿比特龙为基础的三联方案显示出了最优的OS死亡风险降低，其风险比（HR）达到0.52（95% CrI：0.38-0.72）[1]Figure 4B。而紧随其后，瑞维鲁胺双联方案（ADT + 瑞维鲁胺）同样表现出极佳的生存外推，在高瘤荷人群中实现了高达42%的死亡风险降低，风险比（HR）达到0.58（95% CI：0.44-0.77）[1][4]。
在累积排序概率（SUCRA）的系统疗效排序中，阿比特龙三联方案（SUCRA = 0.91）与瑞维鲁胺双联方案（SUCRA = 0.79）在高瘤荷OS改善中高居前两位[1]Figure 4C。这表明，对于高瘤荷mHSPC患者，如果在临床实践中由于年龄、体能或患者个人意愿无法接受化疗，瑞维鲁胺双联方案是目前疗效最为逼近三联方案且安全性更温和的无化疗强化治疗首选。
低瘤荷mHSPC强化方案：ARPI双联是一线延长生存的唯一有效强化选择
与高瘤荷人群面临的严峻局势不同，低瘤荷（Low-volume）mHSPC患者的肿瘤负荷较小、生存期相对较长。在这种预后相对温和的背景下，盲目增加化疗强度或盲目采用三联方案不仅无法带来额外的总生存获益，反而会使患者蒙受不必要的系统性药物毒性[1][3]。
系统性NMA证据表明，在低瘤荷mHSPC亚组中，多西他赛化疗方案的加入（无论是多西他赛双联还是在此基础上的三联治疗）相较于单纯ADT均未能显示出具有统计学意义的OS生存延长[1][3]。在这个阶段，新型ARPI双联方案（ADT + ARPI）是唯一被证实相较于单纯ADT（或ADT联合第一代常规抗雄药物）能够显著延长患者总生存期的系统性强化手段（HR = 0.68，95% CrI：0.58-0.80），帮助低瘤荷患者进一步降低了32%的死亡风险[1]Figures 6A, 7A。
在近期发表的全国多中心、非干预性真实世界研究中，瑞维鲁胺联合ADT方案在低瘤荷患者中也展现出了极为卓越且深度的PSA应答特征：在接受瑞维鲁胺治疗后，第3个月时便有高达88%的低瘤荷患者实现≥50%的PSA降低（PSA50）与≥90%的PSA降低（PSA90），且54%的患者实现了不可测PSA（PSA < 0.2 ng/mL）；而在治疗12个月时，PSA50、PSA90与不可测PSA比例分别达到了100%、92%与83%[5]。由于低瘤荷患者一线实现深度的不可测PSA与长期的无进展生存期（PFS）和总生存期高度相关，这一高质量的本土真实世界证据，极大地支撑了瑞维鲁胺在低瘤荷mHSPC一线强化决策中的主导地位[5]。
重新审视多西他赛的双刃剑效应：毒性反应、药物相互作用与依从性瓶颈
多西他赛作为经典的细胞毒性化疗药物，虽然在早期CHAARTED等试验中确立了高瘤荷强化的生存获益，但在新型长效ARPI已成为标准强化的时代，多西他赛的“双刃剑”毒性效应值得我们在临床决策中予以更严谨的审视[3]。
首先，网状间接比较提示，ADT + 多西他赛化疗双联方案在整体及低瘤荷人群中的长期生存获益，均显着逊色于任何基于新型ARPI的强化方案[1][3]。其次，化疗本身带来的不良反应（如重度骨髓抑制、发热性中性粒细胞减少、周围神经病变及全身疲劳）在很大程度上折损了患者在院治疗期间的生理功能与主观生活质量[3]。此外，在三联方案中，多西他赛与ARPI之间的药物相互作用也带来了新的管理挑战[3]。在PEACE-1研究中，三联方案相比于双联方案增加了11%的≥3级严重不良事件发生率[3]。而在ENZAMET研究中，恩杂鲁胺联合多西他赛的三联治疗在前6个月内由于药物相互作用显着增加了毒副反应，导致了更高的提前停药率与依从性降低[3]。
与只能进行限期滴注（通常为6个周期）的多西他赛化疗相比，ARPI双联方案（如瑞维鲁胺）采用口服模式、更易长期给药，可在全生命周期中稳定抑制AR轴[3]。对于高龄、虚弱、合并有基础心肺疾病、或极度抗拒脱发化疗的中国前列腺癌患者而言，纯化疗方案的一线推荐排位已明显后移[3]。
个性化决策模型的构建：结合肿瘤负荷、体力状态及经济负担的精细评估
在面对具体的mHSPC患者时，为了将上述前沿的循证医学数据转化为床旁的精准决策，前列腺癌专科医生应当遵循一个立体的评估模型。
首要的原则在于，病灶负荷（Volume）是决定强化强度的黄金准则。一旦患者在基线确诊为低瘤荷mHSPC，应当直接规避含有多西他赛的化疗和三联方案，将瑞维鲁胺等新型ARPI双联方案作为唯一能够安全延长生存期的标准一线选择[1]。
其次，针对高瘤荷患者，必须在“疗效极速最大化”与“安全耐受最优化”之间小心衡量。如果患者较为年轻、体力状态极佳（ECOG PS为0分）、且合并有暴发性多发内脏转移等极高危病灶，在条件允许下可积极考虑采用三联方案（ADT + 达罗他胺/阿比特龙 + 多西他赛）以争取早期的极速退缩[2]。但是，如果患者年龄偏大（如≥70岁）、体力状态受限（ECOG PS为1分及以上）、合并心血管基础疾病或对化疗耐受性较差，那么瑞维鲁胺双联方案是更为合理的首选[1][2][3]。瑞维鲁胺不仅能够输出极高比例的OS生存获益（死亡风险降低42%），同时得益于其独特的低血脑屏障穿透性（中枢神经毒性低，疲劳、癫痫风险低），极大地维护了患者在院外长期治疗期间的生理功能、心理状态与社会角色生活质量，让患者实现更佳的“有质量地带瘤长期生存”[1][2][3]。
随着支持治疗手段的丰富以及基因组学研究的深入，mHSPC的一线强化决策正在从传统的“影像学瘤荷分期”迈向更精准的“生物学行为与基因分子亚型”时代[6]。除了骨与内脏病灶的数量（High vs Low volume）之外，原发肿瘤灶的病理分级（如Gleason score，葛里森评分）已被确证是预测不同强化方案敏感性的关键内在生物学指标[7]。
系统性网状间接比较及分层分析数据表明，在葛里森评分（Gleason Score）≥8分的高级别、侵袭性极强的mHSPC患者中，新型ARPI联合方案表现出了绝对的统治力，其中瑞维鲁胺双联方案在多项指标中具有极高的成为最佳方案的概率（P-score = 0.88）[7]Table 2。而在葛里森评分<8分的相对低级别患者中，虽然ARPI联合治疗依然是标准推荐，但多西他赛化疗双联方案在部分年轻、低病理级别的患者中仍然能带来具有统计学意义的生存延长（HR = 0.75，95% CI：0.59-0.95），提示这部分低级别肿瘤可能具有独特的微环境特征与化疗敏感性[7]Table 2。
此外，这一精准强化决策机制的良性运转，正得到中国医保政策和卫生经济学分析的强力护航。在过去，新型ARPI高昂的药品费用（月均治疗费用可达数千元至上万元）常常限制了中国医生处方的“强化治疗下限”，导致部分本该接受双联强化的低瘤荷患者只能被动采取低效的传统抗雄药物维持治疗[3][8]。然而，最新发表的针对中国医疗卫生体系的卫生经济学评价显示，随着瑞维鲁胺等创新国产ARPI在国家医保目录（NRDL）谈判中实现大幅降价，瑞维鲁胺联合ADT方案在质量调整生命年（QALY）积累和成本-效果比（ICER）上，均已展现出显著优于传统双联和单纯ADT的极佳性价比与卫生经济学优势[8]table 2[9]Table 2。这一重大医保变化从根本上打通了循证证据转化为床旁精准强化的“最后一公里”，让广大低瘤荷和高瘤荷患者能够安全、可负担地享受到指南推荐的一线强化治疗福利。
在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线治疗中，关于“双联 vs 三联 vs 多西他赛化疗”的争鸣，其本质上映射了现代肿瘤内科治疗中“最大化榨取生存获益”与“最小化治疗相关伤害”的经典哲学博弈。本项网状间接比较及分层证据清晰地启示我们：晚期前列腺癌的一线管理早已告别了单纯ADT的“被动等待”以及对多西他赛化疗的“盲目推崇”。
在高瘤荷患者中，虽然三联方案是理论上疗效强化的“天花板”，但其高毒性、药物相互作用以及多西他赛的短期给药限制，决定了它只能是少数身体条件极度优异、合并有极高危爆发性转移患者的“特种手段”[2][3]。相反，瑞维鲁胺等二代ARPI双联方案以其出色的生存红利（42%死亡风险降低）和更宽、更温和的安全窗，实现了在绝大多数真实世界高瘤荷患者中的临床可及。 而在低瘤荷患者中，ARPI双联方案更是生存延长被证实的唯一一线选择，任何化疗和三联的叠加不仅徒劳，更涉嫌过度治疗[1]。
对于广大泌尿和肿瘤科临床医生而言，mHSPC一线决策的核心启示在于：不要被方案中叠加药物的“数量”所迷惑，而应根据患者的“瘤荷”和“体能”进行精准分流。 随着中国自主研发的瑞维鲁胺在国家医保落地中输出极佳的性价比，其低血脑阻通带来的低中枢毒性，正在使其成为连接“高生存率”与“高生活质量”的黄金桥梁，让mHSPC的个性化、精细化、可负担管理在临床中焕发出更温暖的生命之光。
参考文献
[1] Combination therapy for high-volume versus low-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer: A systematic review and network meta-analysis. Front Pharmacol. 2023;14:1148021.
[2] Peng S, Zhang R, Zou Q, et al. Real-world multicenter study of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in Chinese patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer. Front Oncol. 2024;14:1104242.
[3] Oral chemotherapeutic agents in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Med. 2023;12(10):1249-1260.
[4] Gu W, Han W, Luo H, et al. Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23(10):1249-1260.
[5] Real-world effectiveness of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in patients with low-volume, metastatic hormone-sensitive prostate cancer: a retrospective multicenter study. Transl Androl Urol. 2025;14(2):239-245.
[6] Bian X, Gu W, Zhang X, et al. Correlation of PSA and survival in metastatic hormone-sensitive prostate cancer treated with rezvilutamide plus ADT in the CHART trial. Med. 2025;6(2):100520.
[7] The Predictive Role of the Gleason Score in Determining Prognosis to Systematic Treatment in Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(5):239-248.
[8] Cost-effectiveness analysis of rezvilutamide versus bicalutamide in the treatment of metastatic hormone-sensitive prostate cancer. BMJ Open. 2024;14(7):e073170.
[9] Cost-effectiveness of rezvilutamide versus bicalutamide and androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer: a Markov's model-based evaluation. Clin Genitourin Cancer. 2025;15(3):193-201.
田玉新发布于 12小时前
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