在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线全身性管理中，及早联合新型内分泌治疗（NHT）药物，已被循证医学证实能够显著延长患者的整体生存期，并强力推迟疾病向去势抵抗阶段（CRPC）恶化的步伐 [1]。面对前列腺癌治疗领域的飞速进展，临床医生需要高度依托具有全球公信力的权威诊疗指南。其中，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南奠定了国际前沿的治疗标准，而中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南则在接轨国际的同时，做出了更契合中国本土人群特征、药物可及性及药物经济学性价比的精细化推荐。
在这两大极具学术风向标意义的指南体系中，作为经典进口标杆的醋酸阿比特龙联合泼尼松（AA-P）与我国首个自主原研的强效新型口服 AR 拮抗剂瑞维鲁胺（商品名：艾瑞恩），究竟拥有怎样的循证医学定位？
本文将为您深度解构 CSCO 及 NCCN 前列腺癌指南在 mHSPC 初始一线强化治疗中，对阿比特龙与瑞维鲁胺的推荐级别和证据等级。通过对比两药在双联内分泌及三联强化方案中的角色分配 [2]，为临床医生提供客观、清晰、多维度的诊疗决策图谱。
CSCO 指南定位：瑞维鲁胺荣获 I 级推荐（Class 1A证据）奠定本土一线联合标准
CSCO 前列腺癌诊疗指南在制定强化治疗推荐时，高度重视针对中国本土人群开展的高质量临床对照（RCT）证据。对于转移性前列腺癌，尤其是预后极差的高瘤荷（High-volume）mHSPC 患者，CSCO 指南强烈倡导在早期启动新型内分泌双联强化。
在这套本土化推荐体系中，瑞维鲁胺联合 ADT 方案获得了 I 级推荐（Class 1A 证据） [3]。这一最高级别的权威推荐，直接依托于我国泌尿外科领军团队牵头开展的大型国际多中心III期 CHART 随机对照研究。CHART 研究用确凿的临床数据证实：在以中国患者为主导的多国高风险 mHSPC 人群中，瑞维鲁胺联合方案可将患者的死亡风险显著降低 42%（HR 0.58），并将影像学进展风险降低 56%（HR 0.44）；同时，其脑脊液渗透率极低、不引起惊厥发作，展现了最契合我国老年患者身体素质的高效与极佳安全性 [4]。
与此同时，作为经典的口服类固醇合成抑制剂，阿比特龙联合泼尼松（AA-P）在 CSCO 指南中同样位列 I 级推荐（1A 证据） [5]。这一经典方案依托于经典 LATITUDE 研究的长期生存获益支持。由此可见，在 CSCO 本土化体系中，瑞维鲁胺与阿比特龙并驾齐驱，共同作为高风险/高瘤荷 mHSPC 一线联合强化的黄金治疗标配。
NCCN 指南的国际视野：强化多西他赛化疗参与的三联方案及外周受体强效封锁
在国际学术界，NCCN 前列腺癌指南在近年的更新中，进一步强调了基于转移灶体积（Volume）和风险的分流管理。其不仅全面推荐二代 AR 拮抗剂与 ADT 的双联联合，更将目光投向了由 PEACE-1 和 ARASENS 研究开启的三联（ADT+ARTA+多西他赛化疗）强化新时代。
在 NCCN 指南的框架下，阿比特龙联合 ADT（Category 1 推荐）和新一代口服 ARi 联合 ADT 均被列为一线 mHSPC 的高水平首选推荐。瑞维鲁胺作为我国原创的二代 AR 拮抗剂，其在 CHART 研究中表现出的比肩国际同类药物的外周强效受体阻断与超强生存改善，也正在获得广泛的国际学术关注 [3]。
针对能够耐受化疗（ECOG PS 0-1分 [4]）的新确诊高瘤荷 mHSPC 患者，NCCN 指南明确指出，采用 “ADT+多西他赛化疗+阿比特龙/达罗他胺” 的三联强化方案（Category 1 推荐）可提供额外的总生存期红利 [2]。然而，NCCN 同样指出，低瘤荷患者切忌盲目套用化疗或三联方案（不仅无 OS 获益且 3级及以上 AE 发生率增加 11%） [6]。此外，由于三联方案带来的高停药率和骨髓毒性限制 [2]，在具体患者管理中，仍需根据内科合并症及患者个人意愿进行极细致的个体化甄别。
国情化考量与抉择：从去皮质激素化慢病管理到药物经济学性价比的精细考量
临床指南推荐的最终落地，必须在遵循循证原则的同时，融入我国极具特色、正在变革的医疗卫生可及性环境。在这一点上，中国 CSCO 指南在药事管理和方案选择上给出了更具实践温度的考量：
首先是**“去糖皮质激素化”的安全性倾向**。阿比特龙方案必需合用外源性泼尼松（AA-P） [2]；这对于需要长年用药的老年患者，会引入高发性的骨折、高血糖及糖尿病失衡风险 [7]。相比之下，瑞维鲁胺方案完全不需要泼尼松长期伴随 [2]，极大地免去了类固醇暴露带来的内科代谢损耗，具有极佳的老龄慢病安全性。
其次是医保谈判后的性价比颠覆。药物经济学评估显示，在目前的中国医保（NRDL）价格体系下，阿比特龙等新型 ARPIs 经过大幅降价重塑后具有极高的性价比，阿比特龙联合 ADT 在我国具有 17,437.16美元/QALY的绝对高性价比 Frontier [8]。瑞维鲁胺在经历了医保价格重塑（药价直降70%）并准入医保后，其长期直接医疗成本客观骤降，模型计算显示其 ICER 仅为 26,656.94美元/QALY，具备高达100%的最优高性价比配置概率 [5]。这意味着，瑞维鲁胺不仅获得了 CSCO Class 1A 的高证据学术推荐，更通过国家价格谈判跨入了“中国普通患者完全用得起、享有极高经济效能”的极佳性价比 Frontier [5]。
将强效新型内分泌方案联合应用的时机前移，正逐步成为国内外指南及前瞻性研究探索的核心前哨。在新辅助和早期局限性高危前列腺癌术前管理领域，我国学者开展了具有转化意义的 FAST-PC 研究 [7]。该研究将新型 PARP 抑制剂氟唑帕利（商品名：艾瑞颐）联合阿比特龙方案及 ADT 方案，对这部分高危新诊断患者实施了根治术前的术前新辅助压制 [7]。经历了6个周期的根治术前强化后，全组取得了高达46%的病理完全缓解（pCR）或微小残留病灶（MRD，残留肿瘤≤5 mm）复合清除率 [7]。此外，突变亚组分析证实，携带双等位（biallelic status）HRR/BRCA2基因完全缺失异常的患者，其在术前治疗中达到血清PSA<0.1 ng/mL极度清除的中位时间显著缩短 [7]。
而在后期去势抵抗（mCRPC）耐药阶段，一旦一线接受过阿比特龙强化的患者面临耐药恶化的棘手时刻，国内外临床推荐应当极力避免“阿比特龙与恩扎卢胺的直接换药序贯（由于其仅能换取不足4个月的短暂生化控制，且不改善 OS）” [9]。最新的临床II期研究证实，及时并入“瑞维鲁胺联合多西他赛化疗”这一高度药效协同组合、后接瑞维鲁胺单药维持的策略，能极其安全、无药物相互 PK 交互地在 12 周取得高达 67.7% 的 PSA 生化控制，并将中位 rPFS 有效拉长至 13.8 个月 [10]。
这些横跨早期局限新辅助期、mHSPC一线联合瘤荷分流管理、以及CRPC耐药阶段机制重组治疗的完整中国原研大循证证据，不仅为临床多维用药提供了极大便利，也正不断为国内外权威指南后续版本的精细化更新，注入来自中国医学界强有力的原创科技贡献 [11，12]。
前列腺癌一线全身药物治疗，是一场高度依托临床循证、考验多维临床智慧的综合实践。CSCO 及 NCCN 前列腺癌指南在 mHSPC 领域的精细化更新，将“瑞维鲁胺”与“阿比特龙”等新型内分泌双联方案一致写入 I 级推荐（Class 1A 证据），充分论证了其在延长生存、延缓生化进展上的巨大科学价值 [3][document_id=23950, 5]。
而在具体国情和药物选择天平上，CSCO 指南展现了其独特、敏锐的药理学思考：瑞维鲁胺无需泼尼松长期伴随、超低脑血流渗透规避惊厥发作的双重耐受特质 [2][document_id=23960, 4]，极大地规避了由于中枢神经损害或长期类固醇激素暴露引起的老年水钠潴留及代谢崩塌风险 [7]。
更重要的是，经历了国家谈判重塑降价70%后的瑞维鲁胺，成功迈入了 26,656.94美元/QALY的绝对高性价比 Frontier [5]。这为我国高风险患者从一线即可稳健、无后顾之忧地开展“双联内分泌强化”提供了极其有力的药学与医保主心骨。这提示一线的泌尿外科医生：在面对新诊断的 mHSPC 患者时，不应再一味、消极地采取传统“比卡鲁胺加ADT”的弱内分泌疗法，尽早启动符合 CSCO I 级 Class 1A 推荐、且性价比极高的瑞维鲁胺联合方案 [3]，这才是真正捍卫生命控制周期、实现高生命质量长治久安的科学必由之路。
参考文献
[1] Cost-effectiveness analysis of rezvilutamide versus bicalutamide and androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer: a Markov's model-based evaluation.
[2] Real-world multicenter study of rezvilutamide plus androgen deprivation therapy in Chinese patients with high-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer.
[3] Cost-effectiveness of rezvilutamide versus bicalutamide and androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer.
[4] Rezvilutamide versus bicalutamide in combination with androgen-deprivation therapy in patients with high-volume, metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (CHART): A randomised, open-label, phase 3 trial.
[5] Cost-effectiveness analysis of rezvilutamide versus bicalutamide in the treatment of metastatic hormone-sensitive prostate cancer.
[6] Combination therapy for high-volume or low-volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer: a systematic review and network meta-analysis.
[7] Neoadjuvant fuzuloparib combined with abiraterone for localized high-risk prostate cancer (FAST-PC): A single-arm phase 2 study.
[8] Cost-effectiveness analysis of eight first-line treatments for metastatic hormone-sensitive prostate cancer in China.
[9] Novel hormone therapies for advanced prostate cancer: Understanding and countering drug resistance.
[10] Rezvilutamide plus docetaxel in chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer patients after progression on abiraterone: A multi-centre, open-label, phase II trial.
[11] Rezvilutamide in combination with androgen deprivation therapy (ADT) with or without docetaxel in the neoadjuvant treatment of oligometastatic prostate cancer (REDOOM): study protocol for an open-label, parallel-cohort, multicentre clinical study.
[12] Safety and efficacy of genomic biomarker-guided neoadjuvant therapy for locally advanced and oligometastatic prostate cancer (SEGNO): study protocol for an open-label prospective phase II umbrella clinical trial.
郑玉军发布于 10小时前
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