高血压人群推荐“全员筛查”，初筛阶段

不停用常规降压药以保障患者安全与依从性

在过去的临床实践中，原醛症的初筛通常局限于少数表现出难治性高血压、伴有自发性或利尿剂诱发性低钾血症，或合并肾上腺意外瘤的“高危”亚群。然而，新版Endocrine Society指南明确打破了这一靶向局限，强烈推荐对所有高血压患者在其病程中均至少进行一次原醛症的初筛。指南委员会这一积极的立场，源自于近年来多项大样本流行病学研究的证实：原醛症在广义高血压人群中的流行率远超既往传统认知，且早期诊断和靶向治疗能够显著纠正体内的醛固酮增多状态，从而在靶器官发生不可逆结构性病变前实现临床逆转。

相较于筛查人群的扩大，新版指南在实操层面上做出的最重磅调整是，在首次筛查时，患者无需再经历繁琐且高风险的抗高血压药物洗脱程序。在以往的筛查共识中，为了排除药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的干扰，临床医生被要求在检测醛固酮-肾素比值（ARR）前2至4周，停用包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素阻断剂（ARB）及利尿剂在内的大部分常规降压药，转而替换为非洛地平或α受体阻滞剂等干扰相对较小的药物。这种药物洗脱不仅操作极其繁杂、患者依从性差，更极易诱发严重的血压急剧反弹或重度低钾血症，导致许多基层医生和患者因畏惧风险而主动放弃筛查，成为原醛症漏诊率高企的主要技术障碍。

新指南对此作出了基于科学证据的务实妥协，明确指出首选在患者维持既往常规降压药物治疗的背景下直接进行ARR初筛。需要临床特别注意的是，虽然多数常规降压药无需停用，但盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs，如螺内酯、依普利酮）及高剂量阿米洛利由于会直接阻断醛固酮作用、激活肾素而导致ARR出现假阴性，因此在初筛前仍需尽可能停用至少4周。对于其他常规药物，虽然它们会对醛固酮浓度（PAC）或直接肾素浓度（DRC）产生一定的干扰，但临床证据显示，当ARR检测结果呈阳性且同时伴随肾素的深度抑制时，其诊断特异度并不会受到明显损害。这种不停药直接筛查的革新策略，极大地保障了高血压患者在筛查期间的生命安全，降低了临床操作门槛，为原醛症筛查的大规模普及扫清了最大障碍。

确诊路径引入“生化三联征”分层

典型患者可免除创伤性抑制试验直通分型

在通过ARR初筛筛选出阳性患者后，如何进行确诊一直是高血压继发原因排查中的技术痛点。既往指南曾要求，所有ARR阳性的患者在进入侵入性的分型确诊之前，都必须进行生理盐水输注试验（SIT）、卡托普利抑制试验或高钠饮食试验等传统的自主性醛固酮分泌抑制试验。而在新版指南中，内分泌学界对这一确诊路径进行了重大精简，首次正式引入了基于临床概率分层的直接诊断机制。

新版指南指出，对于一部分拥有极高临床概率的原醛症患者，临床医生可以完全跳过任何有创、繁琐的确诊试验，直接对其进行原醛症的生化诊断，并迅速开启定位分型评估。这类可以直接跨越确诊试验的患者，必须在初筛中同时满足被称为“生化三联征”的经典临床特征：第一，存在明确的自发性或持续性低钾血症；第二，血浆醛固酮浓度（PAC）呈重度自主性升高（通常PAC高于20 ng/dL或550 pmol/L）；第三，体内的肾素水平遭到极度抑制，即直接肾素浓度（DRC）或血浆肾素活性（PRA）低于分析方法的检测下限。

这一诊断流程的精简，充分体现了循证医学以患者为中心的宗旨。多中心真实世界研究已证实，这部分集齐“生化三联征”的患者在后续的确诊抑制试验中，阳性率几乎达到了100%。这意味着，继续强制对这些高概率患者实施如静脉生理盐水负荷等有创确诊试验，不仅无法提供更多具备诊断价值的信息，反而会因为短时间内的大量液体和钠盐负荷，将患者置于急性心力衰竭、恶性高血压及电解质崩溃的重大风险中。新指南通过“中/低概率患者进行确诊试验”与“高概率患者免试直通分型”的双轨制分层路径，极大地优化了医疗资源的分配效率，缩短了确诊链条。

实验室检测标准面临重塑，质谱金标准与

低检测限肾素分析成为精准诊断的基石

新版原醛症指南在临床筛查与诊断流程上的全面升级，实质上是将诊断决策的精确性高度绑定在临床实验室的检测质量上。新版指南中提及的“肾素极度抑制”和“PAC重度自主性升高”，均对检验科所采用的方法学灵敏度、特异度以及质控水平提出了极其严苛的技术挑战。

在肾素的分析检测维度，直接肾素浓度（DRC）检测凭借其全自动、耗时短、重复性极高的技术优势，正在各大型临床中心加速取代传统的血浆肾素活性（PRA）检测。然而，由于原醛症患者的RAAS系统被深度抑制，其体内循环的肾素浓度往往极低，常规免疫学方法在低值区间的精密度和灵敏度不足，常导致“真性深度抑制”与“方法学检测限局限”相混淆。新指南特别督促各实验室必须选用功能灵敏度更卓越的检测试剂，确保在DRC的超低浓度区间内仍能输出精密的量化数据，避免分母（肾素）的过度波动导致ARR计算失真。

更为颠覆性的改变发生于醛固酮测定领域。新版指南正式确立了液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）在PAC及各项抑制试验结果测定中的金标准地位。传统的放射免疫法（RIA）和化学发光免疫分析法（CLIA）尽管通量高，但在测定醛固酮时极易与血浆中结构相近的孕酮、皮质醇等类固类激素发生交叉反应。特别是在醛固酮浓度处于低值或在确诊试验抑制后状态下，免疫法通常表现出明显的“正向偏倚”（即测定值虚高），极易导致假阴性确诊。LC-MS/MS则凭借其卓越的物理特异性，能够绝对排除杂质干扰，捕捉到真实的微量醛固酮水平。临床实验室必须高度重视，由于方法学差异，LC-MS/MS测得的醛固酮值通常较免疫法偏低约20%。因此，实验室绝不能生搬硬套既往基于免疫法制定的ARR切点，而必须根据自身所选用的检测平台，配合临床建立特异性的参考值范围与诊断界值。

表1，2025版美国内分泌学会（Endocrine Society）临床实践指南更新内容总结

拓展阅读：

虽然新版Endocrine Society指南为原醛症绘制了极具学术前瞻性的蓝图，但在日常检验与临床决策的对接中，实验室检测的同质化依然是一项长期而艰巨的挑战。在世界范围内的多项临床审计中发现，虽然绝大多数中心已经开展了PAC和肾素分析，但在筛查阈值的确立、确诊试验的操作规范（如盐水输注试验期间的患者体位和时序）以及分型检测（如肾上腺静脉采血，AVS）的判定指标上，各实验室之间仍存在不可忽视的异质性。这种来自实验室端的数据不一致性，往往会给临床医生的筛查判读带来极大困惑，甚至在无形中削弱了指南推荐的统一性。

液相色谱-串联质谱技术（LC-MS/MS）的大规模引进，是解决当前多平台检测偏倚的终极手段。然而，在生理盐水输注试验（SIT）等确诊试验中，通过高精度质谱法测得的SIT后PAC确诊界值需显著低于以往基于传统免疫法制定的参考限值。如果在质谱分析中继续盲目套用高阈值的免疫法切点，将直接导致临床漏诊率大幅飙升，这迫切需要各区域医学中心加快制定本土化的、基于质谱检测的诊断标准。

此外，在不进行常规停药的前提下进行筛查，检验报告单的科学解读正逐渐发展成为检验医师和内科医生的核心博弈点。在现实多药联用的背景下，常规药物对RAAS轴的影响并非简单的线性加减。例如，当患者同时口服β受体阻滞剂（趋向于产生高ARR假阳性）与ACEI/ARB（趋向于产生低ARR假阴性）时，其ARR值的净效应往往难以预估，必须结合患者肾素被完全抑制的生化状态进行综合判读。这也启发了现代检验医学：未来实验室对于原醛症的检测报告不应仅仅满足于提供冰冷的数值，而是应进一步开发结合患者临床降压用药背景的“解释性检验诊断报告”，从而由被动的“结果提供者”转变为临床多学科决策的深度参与者。

观点评述

最新版美国内分泌学会原发性醛固酮增多症指南的发布，无疑是该领域最具里程碑意义的变革。它打破了原醛症一直以来作为“罕见继发性高血压”的定位，将其彻底推入“广义高血压患者常规慢性病管理”的主流轨道中。通过大力推广“全员初筛”与“免药洗脱”策略，并针对高概率患者提出“免试确诊”的革命性推荐，新指南极大地卸下了临床医生的技术顾虑与患者的治疗负担，展示了循证医学的高效与温情。

然而，如何将这些极具学术价值的推荐转化为世界范围内临床实验室的可及能力，依然是未来数年内无法回避的痛点。新版指南所赖以支撑的LC-MS/MS醛固酮精确定量和超高灵敏度的直接肾素浓度检测，其技术和设备壁垒仍然较高，这导致大部分中基层医疗机构目前仍不得不依赖于性能参差不齐的传统化学发光免疫分析平台。如果检测端的精准性无法做到全行业均质化，那么一味追求不停药筛查和免确诊直通车，在真实世界中就极易演变为部分假阳性或假阴性导致的诊疗混乱。

对于临床医生而言，该研究与指南最直接的启示是，原醛症的诊疗正在朝着“实验室精准化、临床判定智能化”的方向演进。伴随着微量分析和质谱技术的日益成熟，检测方法学之间的系统偏倚将逐步得到妥善修正。临床医生应当顺应这一学术潮流，主动与临床实验室加强多学科协作，利用更精密、更规范的检验工具，将原醛症筛查真正融入每一名高血压患者的日常诊疗中。提早一步发现原醛，不仅是控制血压的捷径，更是抢救患者靶器官免受醛固酮慢性侵蚀、阻断长期心肾不良结局的关键密钥。

----------------------------------

☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

1.Sawyer NK, Glendenning P, Schlaich MP, Hooper AJ, Bell DA. Impact of the 2025 Endocrine Society clinical practice guideline on the diagnosis and management of primary aldosteronism for the clinical laboratory. Pathology. 2026;58(5):501-506. doi: 10.1016/j.pathol.2026.04.003. PMID: 42362393.

2.Adler GK, Stowasser M, Correa RR, Khan N, Kline G, McGowan MJ, Mulatero P, Murad MH, Touyz RM, Vaidya A, Williams TA, Yang J, Young WF, Zennaro MC, Brito JP. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-2495. doi: 10.1210/clinem/dgaf284. PMID: 40658480.

声明：歆医荟代谢所发表内容之知识产权为歆医荟及原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。