从“标准二线治疗”到“后线选择”：

脾切除为何逐渐退出前线位置？

ITP发生发展的重要环节之一，是自身抗体介导的血小板破坏增加。脾脏不仅是部分抗血小板抗体产生的重要场所，也是包被抗体血小板被单核巨噬细胞系统清除的重要部位。因此，通过脾切除减少血小板破坏，一直是ITP治疗的重要理论基础。

在过去几十年中，脾切除曾是慢性ITP患者的重要二线治疗方式。大量研究显示，部分患者在接受脾切除后可以获得持续缓解，甚至长期摆脱药物治疗。对于年轻患者而言，这种潜在的长期获益曾具有较大吸引力。

但随着ITP治疗选择不断增加，脾切除的临床定位发生了变化。

TPO-RA的出现改变了慢性ITP治疗模式。通过促进巨核细胞增殖和血小板生成，TPO-RA能够帮助许多患者维持安全血小板水平，同时避免不可逆手术带来的风险。此外，利妥昔单抗等免疫治疗也为部分患者提供了新的治疗选择。

因此，现代ITP治疗更加重视患者个体化选择，而不再将脾切除作为所有慢性ITP患者固定的治疗路径。国际指南也强调，ITP二线治疗需要综合考虑患者年龄、疾病持续时间、出血风险、治疗偏好以及长期治疗目标，而不是单纯依据疾病阶段决定方案。¹˒²

但需要注意的是，脾切除应用减少，并不意味着其治疗价值消失。

与药物治疗主要控制疾病表现不同，脾切除通过改变疾病免疫环境，可能使部分患者获得长期无治疗缓解。因此，对于部分年轻、疾病持续时间较长、希望减少长期药物负担的患者，脾切除仍然具有独特意义。

“长期服药”还是“一次治疗”：

药物与脾切除代表两种不同管理理念

对于慢性ITP患者而言，选择药物治疗还是脾切除，本质上是在不同长期获益之间进行权衡。

药物治疗最大的优势在于灵活性和安全性。TPO-RA等药物能够根据患者血小板水平进行调整，当疾病稳定后，部分患者甚至可以尝试逐渐减少治疗强度。同时，相比外科手术，药物治疗更容易被患者接受。

然而，药物治疗也意味着长期管理需求。部分患者需要持续多年接受治疗，并定期进行血液学监测。对于年轻患者而言，如果疾病持续数十年，长期药物暴露、经济负担以及频繁随访，也可能成为疾病负担的一部分。

相比之下，脾切除最大的特点是可能获得长期缓解。既往研究显示，脾切除后约60%～70%的患者可以获得持续治疗反应，其中部分患者能够实现多年无药状态。³

因此，脾切除与药物治疗并不是简单的“传统方案”和“新方案”的区别，而代表两种不同的治疗目标。

药物治疗更强调在保证安全的基础上控制疾病，让患者维持稳定生活；脾切除则更倾向于通过改变疾病过程，为患者争取更长期的疾病缓解。

当然，脾切除也存在不可忽视的问题。手术本身具有围术期风险，术后感染风险和血栓风险需要长期关注。因此，脾切除并不是所有患者的最佳选择。

对于年龄较大、合并症较多或更关注治疗安全性的患者，长期药物管理可能更加合理；而对于年轻患者，如果长期依赖药物影响生活质量，在充分评估风险后，脾切除仍可能是一种值得考虑的策略。真正的问题不是“哪种治疗更先进”，而是哪一种治疗能够给患者带来更大的长期获益。

从追求血小板恢复到追求长期

无治疗缓解：ITP治疗目标正在改变

随着慢性疾病管理理念的发展，ITP治疗目标已经不再局限于短期提高血小板。

过去，临床关注的是患者能否达到某个血小板水平，减少出血风险；而如今，越来越多研究开始关注患者是否能够减少治疗依赖、改善生活质量，并获得长期无治疗状态。

这一变化也重新定义了“治愈”的意义。对于ITP而言，目前严格意义上的治愈仍然困难，但长期无治疗缓解已经成为重要治疗目标。部分患者经过脾切除后可以多年维持稳定血小板水平，而无需持续治疗，这对于患者而言具有重要价值。

另一方面，药物治疗的发展也改变了过去对于“长期治疗”的认识。如果一种药物能够安全、稳定地控制疾病，并且患者生活质量良好，那么长期药物管理同样是一种成功治疗。

因此，未来ITP治疗不应简单追求某一种方案占据主导，而应更加重视患者个体需求。

年轻患者可能更加关注摆脱长期用药，希望获得持续缓解；而高龄患者可能更关注治疗安全性和生活便利性。不同患者对于“最佳治疗”的定义并不相同。

未来ITP管理的核心，不是药物替代脾切除，或者脾切除重新成为首选，而是在充分评估疾病特点和患者需求后，选择最符合长期获益的治疗方式。

拓展阅读：

为什么脾切除后仍需要长期随访？

脾切除能够帮助部分ITP患者获得长期缓解，但并不意味着疾病管理完全结束。

部分患者术后仍可能出现复发，需要重新评估治疗策略。同时，由于脾脏参与免疫调节，切除后需要关注感染风险，并做好相关预防措施。此外，部分研究提示脾切除后血栓风险可能增加，因此对于具有相关危险因素的患者，需要进行长期风险管理。

因此，脾切除并不是“一劳永逸”的治疗，而是一种通过改变疾病机制争取长期缓解的策略。

观点评述

ITP治疗的发展，并不是从“脾切除时代”简单进入“药物时代”。真正发生变化的是治疗目标。过去，临床更多关注如何快速提高血小板；如今，更关注如何让患者长期、安全、高质量地生活。

TPO-RA等药物为患者提供了更加灵活的疾病控制方式，而脾切除仍然保留着获得长期无治疗缓解的独特价值。因此，“保守治疗优先”并不意味着放弃治愈，而意味着ITP治疗进入更加个体化的时代。

对于部分患者，长期药物控制可能是最佳方案；而对于另一部分患者，经过充分评估后的脾切除仍可能带来长期获益。未来ITP管理的关键，不是谁取代谁，而是：在正确的患者、正确的时间，选择能够带来最大长期价值的治疗策略。

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

1.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3:3780-3817.

2.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3:3829-3866.

3.Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood. 2004;104:2623-2634.

4.Cuker A, Cines DB. Immune thrombocytopenia. N Engl J Med. 2019;381:945-955.

5.Chaturvedi S, Arnold DM, McCrae KR. Splenectomy for immune thrombocytopenia: current status and future perspectives. Blood Rev. 2018;32:1-7.