移植后复发：

高危MDS治疗中的关键困境

该患者既往因ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤接受化疗及自体造血干细胞移植，7年后出现治疗相关MDS-EB-2，骨髓CD34阳性原始细胞约11%，NGS检出RUNX1突变，提示疾病具有较高风险。患者经强化治疗后达到完全缓解，随后接受单倍体allo-HSCT，并维持完全供者嵌合。

然而，移植后44个月，患者出现中性粒细胞减少和贫血，骨髓活检显示严重低增生，约10% CD34阳性原始细胞；同时RUNX1突变再次出现，供者嵌合下降至95.3%。这些表现共同提示疾病复发。对于这类患者，风险因素叠加明显：治疗相关MDS、RUNX1突变、移植后复发、骨髓低增生及既往高强度治疗暴露，均使后续治疗面临疗效和安全性的双重挑战。

AZA/VEN快速再诱导：

低剂量方案恢复造血与供者嵌合

复发后，患者接受AZA 75 mg/m²第1—7天联合低剂量VEN治疗。由于同时使用泊沙康唑预防真菌感染，VEN剂量调整为20 mg/天、连续14天，以降低强CYP3A4抑制剂导致的药物暴露升高风险。

治疗后虽出现一过性较重中性粒细胞减少，但未发生感染。令人关注的是，单个疗程AZA/VEN后，患者骨髓细胞性从约5%恢复至约40%，三系造血成熟恢复，异常CD34阳性细胞几乎消失，RUNX1突变转阴，供者嵌合恢复为完全供者嵌合，血常规也明显改善。文中图1显示，复发时骨髓明显低增生并伴CD34阳性原始细胞，而AZA/VEN治疗后骨髓细胞性和三系造血均恢复，直观体现了再诱导治疗的效果。

这一结果提示，在移植后复发且骨髓储备较差的高危MDS患者中，AZA/VEN可能兼具疾病减负和造血恢复作用，为后续DLI巩固和免疫维持创造条件。

序贯VEN+DLI维持：

在低毒性基础上强化GVL效应

患者在获得良好再诱导反应后，继续接受两个疗程AZA/VEN，并在每个疗程后约2周给予DLI作为巩固。随后，为降低再次复发风险，研究团队启动维持策略：VEN单药200 mg第1—14天，随后约14天给予DLI，每3个月重复一次。截至报道时，患者已完成6个序贯VEN/DLI维持疗程。

这一设计的逻辑在于，VEN通过BCL-2抑制对白血病/MDS克隆产生持续压力，而DLI则增强供者免疫系统的GVL效应。与化疗联合DLI或HMA长期维持相比，VEN+DLI维持可能具有更低骨髓抑制和更好生活质量优势。文中图2完整展示了患者从ALCL治疗、治疗相关MDS发生、allo-HSCT、复发，再到AZA/VEN再诱导和多轮VEN/DLI维持的时间轴，有助于理解该策略在全程治疗中的定位。

更重要的是，患者在维持期间耐受性良好，仅出现短暂白细胞下降，未发生严重感染、CMV再激活或急慢性GVHD。截至复发后24个月，患者仍维持血液学及分子学完全缓解，RUNX1突变持续阴性，骨髓CD34阳性细胞低于1%。

拓展阅读：

VEN与DLI为何可能形成互补？

移植后MDS/AML复发的治疗关键，一方面需要降低肿瘤负荷，另一方面需要重新激活或增强GVL效应。DLI能够补充供者免疫细胞，但在明确血液学复发时，单独DLI往往难以快速控制疾病。VEN通过抑制BCL-2诱导白血病细胞凋亡，可与HMA共同用于再诱导；而在缓解后，低强度VEN序贯DLI可能为持续清除残留病提供一种较温和的维持方式。

不过，该策略仍需谨慎。DLI存在GVHD风险，VEN也可能带来骨髓抑制和感染风险，最佳剂量、间隔、疗程数及适用人群仍缺乏标准答案。

观点评述

这篇病例报道的价值在于，它不仅展示了一例移植后复发高危MDS的成功挽救，更提出了一个具有启发性的治疗框架：AZA/VEN用于再诱导和疾病减负，DLI用于增强供者免疫效应，缓解后再以序贯VEN+DLI进行长期维持。

对于移植后复发MDS/AML而言，治疗目标不应只停留在再次获得缓解，还应考虑如何以可耐受方式维持缓解。该病例中，VEN+DLI维持在较长时间内实现了良好疾病控制，同时未造成明显感染或GVHD，提示其可能适用于部分肿瘤负荷已被控制、供者嵌合可恢复、且无活动性GVHD的高危患者。

但作为单病例研究，其结论仍不能直接推广。未来需要更大样本、前瞻性研究来验证该策略的真实疗效、安全性及患者选择标准。总体而言，该文提示，移植后复发MDS/AML的治疗正在从单次挽救治疗，逐步走向再诱导、免疫巩固和长期维持相结合的全程管理模式。

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☆本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

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